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Entender la psicosis:
hacia un enfoque integrador
De Jorge L. Tizón.
Editorial Herder, Colección 3P, Barcelona, 2014
Estamos ante otro libro de Jorge Luis Tizón, psicoanalista, psiquiatra, psicólogo y neurólogo, profesional con una dilatada y reconocida trayectoria en nuestro ámbito. Este libro es una muestra de su interés por divulgar y acercar a la comunidad el conocimiento científico. La psicosis es uno de sus temas principales en los últimos años, siéndolo anteriormente el duelo, el miedo, el humor, la psicología basada en la relación, las técnicas psicológicas en la salud mental comunitaria y un amplio etcétera de subtemas derivados de los citados.
Como indica el autor, este libro es fruto de la experiencia y vivencias acumuladas en el trabajo con personas y familias afectadas por un trastorno psicótico. En especial, gracias a su innovadora iniciativa en la asistencia pública cuando diseñó, creó y dirigió un equipo dedicado exclusivamente a la atención de la psicosis y del riesgo de padecerla: el Equipo de Atención Precoz al Paciente en riesgo de Psicosis (EAPPP), que trabajó en la detección precoz y en la atención a las familias como ejes fundamentales del tratamiento integral adaptado a las necesidades planteadas. Siempre incorporando e innovando en base a los modelos existentes en países nórdicos, anglosajones y experiencias como las neozelandesas y australianas. También aprovechando la experiencia de trabajo en nuestra comunidad, en unidades de salud mental donde no existía la barrera de los 18 años, cosa que permitía ocuparse del niño y del adulto, uniendo teoría y práctica, y evidenciando la necesidad de buscar las raíces del trastorno psicótico en la infancia.
Después de leer el libro uno piensa que se podría haber titulado: la psicosis desde las experiencias y vivencias de las personas que la padecen: considerando el sufrimiento emocional. El autor no habla exclusivamente de delirios y alucinaciones sino que, al contrario, pone el énfasis en el mundo interno de la persona y en las experiencias que determinan esa evolución hacia el episodio psicótico. El síntoma es un hito en ese camino, no un punto inicial o final como muestran las clasificaciones diagnósticas. Jorge Tizón ha denominado a este enfoque, en otros trabajos, “la atención centrada en el consultante”.
De esta forma, en la evolución, entra en juego la familia. Ella es la que padece de forma intensa el trastorno, la que tiene un papel destacado en la cura y protección y, por último, la que más contribuye a la detección precoz y al inicio del tratamiento en las fases incipientes de la psicosis.
Vivir con una persona que padece el trastorno es vivir con sentimientos de vergüenza, con dificultades laborales e incluso bajas para cuidarla y atenderla, aislándose por el desgaste que supone, haciéndose invisibles socialmente. Así, la frase “ya puede volver con la familia” puede ser un drama. En algunos casos se necesita mas “respiro” y en otros quizás poderse separar e individualizarse de los padres. Este es el motivo de que en países con mayores recursos se utilicen mini-residencias como recurso de apoyo.
En los diferentes capítulos del libro se complementa la exposición teórica con casos y viñetas clínicas. Desgrana los síntomas resaltando sentimientos y vivencias de las personas. Es el camino hacia la comprensión de la génesis de esta alteración. Son personas, no “psicóticos” y por eso el relato biográfico del autor es semejante a una biografía novelada, que favorece el entendimiento desde el respeto, sin tecnicismos. Incluso nos propone evaluarnos sobre el tema, al plantear en cada capítulo unos puntos clave, unas creencias erróneas frecuentes y un cuestionario con sus correspondiente soluciones.
En este contexto aborda, en el primer capítulo, la explicación de los conceptos de psicosis y esquizofrenia. Parte de la diferenciación entre psicosis y neurosis que plantea la evidencia de que “las personas que padecen el primer trastorno no se quejan, frecuentemente callan, las segundas son las que se quejan y piden ayuda”. Esto es interesante si pensamos en la infancia y en como algunos niños acostumbran a callar algunas experiencias emocionalmente dolorosas. La persona con psicosis inicia las ansiedades confusionales propias del trastorno mucho antes del primer episodio, en la infancia, cuando la fantasía interna se convierte y se confunde con una parte de la realidad externa. De aquí el término propuesto por el autor de “psicosis des-integrativa post-puberal”, es decir, si pudiésemos detectar antes este tipo de evolución el deterioro personal seria menor.
Aquí puntualiza el autor que hablamos de trastorno (disorders) y no de enfermedad (illness), por tanto de componentes tanto biológicos como psicológicos y sociales, que se estructuran en síntomas inespecíficos que evolucionan durante años y que finalmente se convierten en síntomas en positivo, en negativo y de desorganización. Hoy en día se conoce y se investiga con mas detalle en el enorme peso específico que tienen los denominados síntomas en negativo de cara a la evolución del trastorno.
Otra precisión lingüística hace referencia al término inglés “delusion”, que se ha traducido como delirio (salirse del surco), cuando existe una palabra idéntica en castellano: delusión, que significa autoengaño o ilusión. Significativa la precisión porque en el inicio de la alteración la persona acostumbra a tener confusiones y autoengaños que, progresivamente, se estructuraran en delirios que provocan el autoconvecimiento de que aquello es así. Estas experiencias, mantenidas en el tiempo, son las que alteran gravemente el equilibrio emocional provocando irritabilidad, ira, miedo, rabia, etc. Son señales de sufrimientos y frustraciones, porque lo que se está viviendo resulta inexplicable.
En el segundo capítulo repasa las diferentes presentaciones del trastorno y sus etiquetas diagnósticas. Aclara que estas no ayudan a enfocar el sufrimiento del paciente y que suelen ser un recurso para calmar la ansiedad de lo desconocido. Muestra como se utiliza la cronificación para caracterizar a la psicosis: paranoide, desorganizada, indiferenciada, etc. Defiende la utilidad de la clasificación según la evolución de la persona afectada: desarrollo normal o casi normal, retardo en el funcionamiento social y relacional o, por último, siempre existieron problemas graves en el desarrollo. Las diferencias se basan en la presencia o no de síntomas carenciales que afectan a la estructuración del self.
Así, en el tercer capítulo, aborda la explicación de cómo las carencias son la expresión de las dificultades del individuo para resolver la transiciones y duelos propios de la vida: la primera sonrisa, las primeras separaciones, los vínculos, la escuela, etc. Propone que este diálogo continuo entre genética y ambiente (epigenética) será el que condicionará o no la aparición del trastorno psicótico. Especialmente sensible, en la posible manifestación del trastorno, es la adolescencia, y el autor nos propone estudiar sus transiciones bajo el título de “las seis tareas y los cinco duelos en los cuatro mundos”. La familia jugará un papel básico en dichas transiciones, dependiendo de su apoyo y comprensión la evolución será mas o menos accidentada.
En resumen, para que se produzca un trastorno de tipo psicótico se deben combinar elementos de vulnerabilidad y de factores de riesgo (biológicos, psicológicos y sociales) con ausencia de factores de protección y presencia de factores precipitantes o de estrés. Como dice el autor “se necesita mucho trabajo para producir una psicosis” . Por ello propone trabajar en detección precoz y muestra los instrumentos utilizados en el equipo EAPPP.
Tizón, como otros investigadores, opta por utilizar un modelo de fases que evita los reduccionismos entorno a la génesis del trastorno. Esto lo explica en el cuarto capítulo después de comentar su visión de la existencia de formas de funcionamiento psicóticas y no psicóticas, de la función comunicativa y de contención de los síntomas, y de cómo surgen mecanismos de defensa como la escisión en estados mentales regidos por la confusión y la falta de motivación.
Las descripciones que utiliza permiten entender la existencia de diferentes fases: premórbida, prodrómica, psicosis incipiente, fase aguda o del primer episodio psicótico, recaídas, fase crónica y recuperación. Llegados a este punto se pregunta: ¿se puede evitar la psicosis? Su respuesta pasa por la detección de los Estados Mentales de Alto Riesgo (EMAR) de psicosis, el análisis de sus síntomas y sufrimientos y la instauración del tratamiento integral adaptado a la persona y su familia en la comunidad (TIANC).
A pesar de haber mejorado en la detección, aún no tenemos certezas en cuanto a cuales son las causas y desencadenantes, afirma en el último capítulo. Por ello repasa las evidencias existentes sobre el conocimiento del cerebro, el binomio herencia-ambiente y el estudio de las influencias familiares. Nos alerta sobre las creencias erróneas proponiendo un modelo explicativo del inicio de los síntomas basado en la confluencia entre vulnerabilidades, factores de riesgo y de protección, pero filtrado por los elementos culturales y comunitarios del entorno del paciente.
De especial interés son sus reflexiones entorno a los factores precipitantes del trastorno, por la relevancia de los mismos de cara a la prevención. Tanto profesionales como pacientes y familias anhelan su identificación como forma de evitar crisis y recaídas. Para ello el autor propone el análisis detallado de los acontecimientos vitales adversos y de los síntomas ansiosos.
Especialmente útiles son los anexos informativos sobre asociaciones, entidades, webs, libros y aproximaciones artísticas entorno al tema de la psicosis, además del índice analítico. Se vuelve a reflejar la intención de Jorge Tizón de informar, divulgar y acercar el conocimiento a los que sufren, a aquellos que tienen dificultades en su mundo interno y que las expresan a través de las emociones.
Jordi Artigue
Psicólogo Clínico y Psicoanalista del Instituto de Psicoanálisis de Barcelona