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Para mis pacientes y para mis colegas, porque seguimos aprendiendo juntos

Resumen

 La supervisión psicoanalítica con el equipo de la Unidad de Subagudos de un Hospital Psiquiátrico repercute favorablemente en la comprensión del dolor mental del paciente ingresado en el hospital tras una descompensación grave. El impacto emocional del cuadro clínico del enfermo se registra y se elabora en la estructura de acogida que ofrece el hospital. La supervisión clínica ayuda al profesional a usar la conexión emocional con su propia vulnerabilidad trabajando con los pacientes. Mejora la comprensión del dolor mental, en el paciente, y en su principal contexto de relación, la familia. Ayuda en el desarrollo de la capacidad de aceptación, en el paciente, ante las experiencias de la vida que causan sufrimiento mental. Una escucha atenta, validando la experiencia subjetiva en la interacción terapéutica, es generadora de confianza. Se cocrea así, una base segura en la nueva experiencia para que la vida emocional, que estaba detenida, se vuelva de nuevo a poner en marcha.

Palabras clave: Supervisión Psicoanalítica, Hospital Psiquiátrico, Conexión Emocional, Salud Mental, Vulnerabilidad, Psicoanálisis Relacional, Traumatismo Psíquico

Abstract

Psychoanalytic supervision with the staff of a psychiatric hospital’s Subacute Unit has a positive impact on the understanding of the mental pain of patients admitted following severe decompensation. The emotional impact of the patient’s clinical presentation is recorded and processed within the containment structure provided by the hospital. Clinical supervision helps professionals utilize the emotional connection to their own vulnerability while working with patients. It improves the understanding of mental pain, both in the patient and in their primary relational context: the family. Furthermore, it aids in developing the patient’s capacity for acceptance when facing life experiences that cause mental suffering. Attentive listening, which validates subjective experience within the therapeutic interaction, generates trust. In this way, a secure base is co-created within the new experience, allowing the emotional life—which had been stalled—to be set in motion once again.

Keywords: Psychoanalytic Supervision, Psychiatric Hospital, Emotional Connection, Mental Health, Vulnerability, Relational Psychoanalysis, Psychic Trauma.

 

“Por la grieta entra la luz…”   es una oportunidad para transformar

 

  1. Introducción 

Presentaré el trabajo de supervisión psicoanalítica en la Unidad de Subagudos del Hospital Psiquiátrico Parc Sanitari Sant Joan de Déu de Sant Boi de Llobregat (Barcelona). Un hospital psiquiátrico de referencia en la sanidad pública de Cataluña. El objetivo de este trabajo es poder mostrar la utilidad de la supervisión clínica con profesionales de la salud: psiquiatras, psicólogos clínicos, educadores sociales, terapeutas ocupacionales, integradores sociales, asistentes sociales y personal de enfermería; es decir, con todos los profesionales que atienden a pacientes graves en el marco de un ingreso hospitalario.

Existen 26 camas en la Unidad de Subagudos de este hospital. El primer día de nuestros encuentros para la supervisión grupal me comenta una psiquiatra que, desde hace ya bastante tiempo, siempre hay alguien esperando el ingreso. Los pacientes llegan a la Unidad de Subagudos después de un mes de estancia en la Unidad de Agudos del mismo hospital.

El ingreso está indicado para pacientes que llegaron de urgencia al hospital. Son pacientes que han sufrido algún tipo de traumatismo psíquico agudo, como puede ser el debut de una crisis psicótica, o una descompensación emocional grave en un paciente con un historial previo de diagnóstico psicológico o psiquiátrico, o pacientes con ideación suicida reiterativa. También, el ingreso se indica para aquellos que sobrevivieron a un intento de suicidio. Este último motivo de ingreso hospitalario, el intento fracasado de suicidio es lamentablemente hoy en día, una de las indicaciones más frecuentes. El ingreso en la Unidad de Subagudos tiene una duración de dos meses. Después se refiere al paciente a una continuación del tratamiento médico/psicológico en régimen ambulatorio.

Acordamos con el equipo un trabajo de supervisión clínica, consistente en sesiones clínicas de una hora y media en el hospital, con una frecuencia mensual.

Un ingreso hospitalario es siempre una experiencia traumática para la persona que sufre, pero también es una oportunidad de transformación del sufrimiento (Velasco, R. 2023) cómo dice el poeta Leonard Cohen en su tema Anthem:  “Por la grieta entra la luz…”.

El profesional que realiza la derivación al hospital, como puede ser el psiquiatra de confianza, el médico de familia o el psicólogo clínico, que trata al paciente en consulta ambulatoria; u otros profesionales de la seguridad ciudadana como un juez o un policía, también experimenta una situación traumática ante un cuadro fenomenológico de expresión aguda del dolor mental. El entorno más próximo del paciente, la familia, sufre también una experiencia traumática.

El equipo de profesionales que acoge esta situación extrema es un colectivo que vivencia repetidamente un traumatismo emocional. Este colectivo de profesionales que está en primera línea, recibiendo pacientes graves, sufre el impacto emocional, continuado, de estas experiencias y acumula experiencias dolorosas. La necesidad de incorporar, en la Unidad de Subagudos, el trabajo de supervisión surge del interés en aumentar la eficacia terapéutica en el tratamiento de los pacientes que llegan al hospital y surge, también, de una preocupación por el cuidado de los profesionales que reciben pacientes graves.

Existe un denominador común que encontraremos en la base de la fenomenología del trastorno mental: la desconexión de los propios estados de ánimo (Freud, 1936, Velasco, 2023). La perspectiva psicoanalítica, desde Freud —el creador del psicoanálisis— hasta nuestros días, nos coloca frente al paciente escuchando atentamente los diferentes estados de ánimo. La desconexión de la propia vulnerabilidad o estar desconectado de la propia fragilidad, está en la base de los cuadros psicopatológicos graves que atendemos en consulta ambulatoria y en el hospital.

El trabajo psicoterapéutico en el proceso de comprensión del dolor mental facilita la conexión emocional (Riera, R. 2010; Velasco, R. 2023) del paciente con sus propios estados de ánimo.

La supervisión psicoanalítica, desde una perspectiva Psicoanalítica Relacional,[3] promueve la conexión emocional entre paciente y terapeuta. Es un esfuerzo que revierte en la confianza del paciente en el equipo que lo trata. Contribuye a crear un clima de confianza que facilita, en el paciente, la conexión con sus propios estados de ánimo y en el terapeuta, una disposición a interactuar en el trabajo terapéutico, conectando con las emociones, las propias y las de otro que sufre. Esta dinámica intersubjetiva en la relación paciente/terapeuta está en la base del desarrollo emocional. Aprendemos con el paciente. El paciente se conoce y se comprende a sí mismo en el proceso psicoterapéutico. El trabajo de supervisión clínica (Velasco, R. 2023) es una experiencia de salud emocional transformadora para todos los participantes, el paciente, el equipo terapéutico y la supervisora.

  1. Con emoción transformamos y sin emoción enfermamos. Un ejemplo clínico 

En el trabajo de supervisión, observamos como cada uno de los miembros del equipo desarrolla interacciones centradas en la conexión emocional con el paciente, registrando primero verbalmente las experiencias subjetivas en el vínculo paciente-terapeuta y después en la sesión clínica con todos los participantes.

Constatamos como se incorporan los registros de la experiencia emocional en los historiales clínicos de los pacientes, como consecuencia de la supervisión clínica. Son historiales cada vez más centrados en dar cuenta de las experiencias subjetivas (que notamos, que sentimos). En la psicoterapia del dolor mental la interacción paciente-terapeuta es central.

Estuvimos pensando en la utilidad de variar algunas de las palabras que usamos como profesionales cuando realizamos un parte de alta terapéutica. El trabajo en equipo es inspirador para la narrativa que se utiliza en el parte de alta terapéutica del paciente después del ingreso en la Unidad. Estos cambios favorecen la evolución del paciente, influyen en su comprensión y en la de su familia. Son cambios de gran utilidad para el profesional que los realiza y también es de gran utilidad para el profesional que seguirá trabajando de manera ambulatoria con el paciente.

Un ejemplo clínico del trabajo en la Unidad de Subagudos[4]:

Una mujer de 59 años es recogida por la policía mientras gritaba en la calle que mataría a su marido porque según ella “era un maltratador”. Ella corría despavorida por la calle, con un cuchillo en la mano, gritando en un tono amenazante y desesperado: “Vas a recibir lo que te mereces…cabrón…”.

Ingresa de urgencia en la Unidad de Agudos donde es diagnosticada como “paciente con una crisis delirante aguda” que necesita tratamiento y contención hospitalaria. Se le indica un diálogo psicoterapéutico y se le administra una medicación para estabilizar el cuadro clínico consistente en una pauta farmacológica de un antipsicótico, un antidepresivo y un ansiolítico. Tras un mes en la Unidad de Agudos la paciente es trasladada a la Unidad de Subagudos que está situada en otra planta del mismo hospital. La psicóloga clínica que recibe este caso, trabaja con la paciente conectando en primer lugar con su ira. La paciente encuentra un clima de confianza en el que poder legitimar un sentimiento de rabia intensa. Los afectos se legitiman en el marco terapéutico que se le ofrece al paciente. Después, paciente y terapeuta conectan con el miedo y con la vergüenza.

Un miedo intenso, una vergüenza extrema. Robert Stolorow[5], uno de los padres de la teoría intersubjetivista en el Psicoanálisis contemporáneo nos expresó en Barcelona (2001) que sentir un “miedo intenso” y una “vergüenza extrema de sentir miedo” están en la base de las crisis de pánico. Los traumatismos psíquicos son acumulativos. En el proceso psicoterapéutico que se inicia en el hospital, se comprenden los estados de ánimo de miedo intenso a no sentirse considerado como uno más entre los seres humanos. Sentimientos de inhibición, vergüenza y sentimientos de culpabilidad afloran tras perseverar en una escucha atenta sin prejuicios. El sentimiento de vergüenza está presente desde el inicio del tratamiento. Un ingreso hospitalario produce vergüenza en el paciente y en su familia. El sentimiento de culpabilidad ante las situaciones vivenciadas que desbordan al paciente está relacionado con las dificultades de aceptación del dolor emocional. Un estado de ánimo de tristeza y de fragilidad desconectado, es decir, no considerado por la propia persona que sufre, conduce a conclusiones taxativas, rígidas, de que la culpa del malestar psíquico está en uno mismo o en los demás. Estos sentimientos de culpa persecutoria ocupan un espacio en la mente, no facilitan la transformación del dolor mental, del sufrimiento mental, que está en la base de un desequilibrio o descompensación emocional que requiere una estructura de acogida en el hospital.

La especialista en psicología clínica trabaja también con la familia, concretamente, con el marido de la paciente. Le pregunto a la psicóloga en la sesión de supervisión clínica:

  • ¿Crees que el marido es un hombre maltratador? ¿Qué sientes?
  • No me lo parece… Mi paciente va mejorando, y el marido, la verdad, la cuida mucho, parece una buena persona.

Estuvimos pensando en la sesión de supervisión cómo “el pasado está en el presente” de la persona que sufre, concretándose en la fenomenología (los síntomas) de una descompensación psíquica grave, como en este caso concreto. Estuvimos pensando en cómo la fenomenología del delirio estaría “protegiéndola” de experimentar un dolor insoportable. Las experiencias traumáticas que se vivieron en el pasado y que no se pudieron elaborar, se acumulan en el interior del paciente y están en la base de la rotura del equilibrio emocional en el presente. De la misma forma en la que Freud dialoga consigo mismo ante los impactos emocionales de las experiencias del pasado. Nos lo muestra especialmente en su trabajo del año 1936 “Carta a Romain Rolland. Una perturbación del recuerdo en la Acrópolis”. En este trabajo, un Freud de 80 años, en su plenitud —su obra ya era conocida en todo el mundo— rememora un viaje con su hermano menor a la ciudad de Atenas. Ante la contemplación de la Acrópolis ateniense, sin duda alguna una experiencia emocionante, Freud dialoga con su hermano y le dice: “y pensar que en mis años de adolescente dudé de la existencia real de Atenas. Ahora pienso que no es que dudara de su existencia, en realidad dudaba de si yo algún día llegaría tan lejos”.

Encontramos en este trabajo el sentimiento de plenitud de un hombre revisando su bagaje experiencial (Velasco, R. 2023). Freud comprende su propia vulnerabilidad del pasado adolescente en aquel momento presente, registrándolo primero, verbalmente, a sus 48 años en el diálogo con su hermano; posteriormente, registrándolo con la escritura. En este trabajo, una carta pública para felicitar en el día de su 70 aniversario a Romain Rolland (un famoso literato de la época a quien él admiraba) Freud registra la experiencia vivida en el pasado: su conversación con su hermano a sus 48 años y sus experiencias adolescentes que están en su memoria.

Trabajando con pacientes, es importante escuchar sin prejuicios. Con atención plena. Al cabo de un mes de trabajo, la paciente le comenta a su terapeuta de referencia:“ Tengo que comentarte una cosa que no le he dicho a nadie”. La terapeuta escucha con atención: “Hace unos años mi hijo entró en la cárcel porque mató a su mujer”. El relato de la paciente, en ese momento, es un relato conectado con su mundo experiencial, con la vivencia dolorosa de ese pasado traumático. El gesto espontáneo de la paciente en ese momento es de profunda tristeza y decaimiento. Llora desconsoladamente ante la atenta mirada de su psicoterapeuta. La terapeuta acoge su dolor con comprensión. Juntas, terapeuta y paciente, legitiman la pena sentida, en soledad, silenciada, durante tiempo. Esta es una experiencia intersubjetiva transformadora.

Después, la psicóloga y el equipo buscan exactamente la fecha en la que según la paciente ocurrieron los hechos y encuentran la publicación del hecho delictivo en un archivo de la prensa diaria. Descubren que, realmente, el hijo de la paciente mató a su esposa. Su hijo entró en prisión y ella, la abuela, se hizo cargo de los nietos.

“Hace unos años mi hijo entró en la cárcel porque mató a su mujer” es una narrativa conectada con el dolor psíquico. Surge como resultado de la buena evolución de la paciente. Se produce porque se estableció un vínculo de confianza entre la paciente y su terapeuta de referencia. En un contexto terapéutico de calidad, la estructura de acogida del equipo de especialistas del hospital es ahora una base segura para la paciente. Con emoción transformamos y sin emoción enfermamos. La expresión emocionada del dolor psíquico surge en un contexto relacional de confianza (Bolbwy, J. 1989, Coderch, J. 2014, Velasco, R. 2014, 2023).

“Mi marido es un maltratador y libero mi desasosiego extremo saliendo con urgencia a la calle con una idea fija en la mente” es una certeza delirante no conectada con la vulnerabilidad de la persona que sufre. La certeza delirante se puede transformar si encontramos una forma de dignificar a la persona que sufre reconociendo emociones como la inmensa tristeza, sentida en el presente, ante lo sucedido en el pasado. Reconociendo emociones tan desestabilizantes como la ira ante el sentimiento de injusticia que experimentamos los seres humanos ante los duelos de la vida. Este trabajo de comprensión que reconoce emociones se realizó en la Unidad de Subagudos del Hospital gracias al vínculo de confianza que se dio entre esta paciente y su terapeuta de referencia.

Registramos con los pacientes lo que sienten con el objetivo de restaurar la conexión emocional con la propia subjetividad, con la vivencia de fragilidad, con la vulnerabilidad sentida ante un impacto emocional traumático. Conexión que se rompió transitoriamente ante un dolor emocional insoportable, ante un sentimiento de vergüenza extremo, experimentado ante los acontecimientos del presente. Concretamente en este caso, la sintomatología del delirio psicótico debuta coincidiendo con la salida de la cárcel del hijo. Acontecimiento que está conectado con la experiencia traumática del pasado.

La idea fija, la certeza delirante del pasado adolescente de Freud, sus dudas sobre si realmente existe la Acrópolis ateniense se disuelven, se transforman con el desarrollo mental del propio Freud. Primero se registra en aquella experiencia, contemplando la Acrópolis ateniense, dialogando con su hermano. Más tarde esa experiencia se registra en el relato de su artículo, dialogando en aquel momento con sus lectores. Freud ya era conocido y sus escritos sobre el tratamiento del dolor mental se habían expandido por todo el mundo. Podemos visualizar tres edades en el escrito, la adolescencia, la madurez y la vejez. Crecemos durante toda la vida. Alcanzamos la madurez en la adultez, en la vejez, eso si es que se llega algún día a madurar del todo, como decía Frank Lachmann (2007) en su excelente trabajo “el proceso de transformar”. La comprensión que el mismo Freud realiza en su escrito del año 1936 conecta con la fragilidad y la vergüenza de un adolescente que experimenta precariedad económica e inseguridades. Con muchas dudas sobre si algún día llegaría a ser alguien de valía, Freud le dice a su hermano a sus 48 años contemplando la Acrópolis ateniense “yo solo dudé de si yo podría llegar algún día tan lejos, viajar tan lejos me parecía imposible”. Posteriormente con 80 años él registra la experiencia del chico adolescente y la del adulto, visitando en aquella ocasión la Acrópolis ateniense.

El psicoanalista Juan José Martínez en su libro Las dos edades de la mente (2013), nos comparte su perspectiva sobre los procesos de crecimiento en los seres humanos. “La edad infantil” del pasado está en el interior de “la edad adulta” del presente, ocupando un espacio mental que interfiere en muchos analizados el desarrollo emocional. En aras de alcanzar un funcionamiento mental libre, de las reminiscencias de un pasado traumático, es decir libre de las secuelas emocionales de las estrecheces singulares de la vida infantil y adolescente de cada persona.

Georg Atwood (2011), uno de los principales representantes de la teoría intersubjetiva con una amplia experiencia en el tratamiento de las crisis psicóticas, define el delirio como “una certeza emocional que está fuera de discusión”. Esa certeza delirante es en la mente de la persona que sufre una “protección” que se produce porque se consiguen reducir al mínimo las dudas que atormentaban a la persona. Se podría decir que es “un descanso de la mente” pero a costa de un distanciamiento de la vulnerabilidad, se desconecta de la fragilidad.

La expresión artística también tiene una función protectora para la persona que sufre. Tanto para el creador como para aquel que experimenta una conexión emocional con la obra. El artista vuelca en su obra emociones. Nos conmueve, nos emociona un poema, una pieza musical, un cuadro o una escultura.

Recientemente, el músico Bruce Springsteen ha reeditado Nebraska, el álbum más intimista de toda su obra, coincidiendo con el estreno de la película (2025) Deliver Me from Nowhere, “Libérame de no tener lugar”[6]. El músico se deprimió con 32 años después de su exitosa gira con The River y compuso en soledad los duros temas de Nebraska. Poco antes de editarlo (1982) Springsteen inicia un tratamiento psicoterapéutico. El arte es una experiencia subjetiva transformadora. Springsteen “hizo de la tragedia un disco hermoso” expresa Carlos Marcos en la crónica cultural del diario El País el 19 de noviembre de este año. El tratamiento psicoterapéutico ayuda a liberar el presente de las secuelas emocionales de un pasado traumático. La relación del niño Bruce con sus padres traumatizó al cantante durante décadas. Con nueve años la madre enviaba a Bruce a buscar a su padre al pub. Los arrebatos de violencia de un padre “alcohólico y bipolar” eran habituales. Muchas de las canciones de Nebraska son historias de personajes empujados a algún acto desesperado que marcará sus vidas.

Compresión en la sesión de supervisión clínica

Una escucha atenta, una interacción considerada con las emociones de la paciente permite que se desarrolle un vínculo de confianza, sensible, para poder acoger el miedo intenso atravesando la vergüenza extrema. Atendemos de esta forma todo lo que concierne al hemisferio derecho del cerebro, según las recientes investigaciones neurocientíficas (McGilchrist, I. 2009, 2025).  Acogemos sensaciones y sentimientos. La emoción que se registró en el vínculo terapéutico, en un primer momento fue la irritación, la ira, una rabia intensa. Los estados de ánimo son transitorios. Identificarlos y acogerlos, ayuda en el desarrollo de la flexibilidad mental. La flexibilidad mental es más protectora que la rigidez mental. Algo que nos afecta mucho, un estado de ánimo de mucha irritación dará paso a otro estado de ánimo diferente si podemos experimentar con alguien una consideración, una validación de esa subjetividad, una comprensión de ese estado mental (Velasco, R. 2023). En el camino de la aceptación del dolor emocional, reconocemos que las situaciones que vivimos nos afectan. No nos dejan indiferentes.

El síntoma delirante fue la “protección” espontánea (Orange, D. Atwood, G. Stolorow, R. 1997; Atwood, 2011; Schwartz, R. 2021) que desarrolló esta mujer ante la intensidad de su dolor mental. Una pena que no ha podido ser llorada nos conduce a la acumulación de estados anímicos de desazón, de irascibilidad, de rabia, de ira intensa. Una pena que no ha podido ser llorada deja una cicatriz, como describí en el epílogo del libro Els Nois de la Salut (Garriga, C.; Riera, R.; Velasco, R. 2023).

El debut del delirio agudo coincide en el tiempo con la salida de la cárcel del hijo tras el cumplimiento de la condena. Se trabaja en la sesión de supervisión la conveniencia de poder pensar con la paciente una narrativa en el presente que “dé cuenta de la experiencia traumática del pasado”. Una comprensión de lo ocurrido para consigo misma y para que, si ella lo desea, pueda compartirla con su hijo y con sus nietos, ahora ya adultos jóvenes. Buscamos palabras que ayudan. La paciente podrá reconocer con alguien que su hijo se equivocó con el impulso agresivo “rescatador de su malestar”. Aunque su dolor era intenso, una reacción impulsiva, sin reflexión, cambia la vida de una persona y la de toda una familia, la de la familia nuclear (los padres y los hijos) y la de la familia ampliada (los abuelos). Las identidades de filiación, derivadas de los vínculos de familia, constituyen la singularidad emocional de los seres humanos. Los vínculos de filiación duran toda la vida. Tras una experiencia traumática, el dolor mental se desparrama en todas esas direcciones. En soledad, los sentimientos de culpa y vergüenza extrema invalidan la dignidad de la persona y la de la familia. El proceso de elaboración del dolor mental en todos los miembros de la familia implicará la experiencia rescatadora del perdón. El deseo de restablecer una relación vital de amor y de comprensión impulsa la necesidad de sentirnos perdonados, entendiendo el perdón como un proceso natural hacia la curación como expresaba el psicoanalista británico Ronald Britton (2024, 2025). El conocimiento relacional implícito (BCPSG, 2010; Velasco, R. 2011) desarrollado en el vínculo de confianza con la psicóloga de referencia, facilita la identificación y el registro de un sentimiento de culpa no consciente. La madre se siente culpable por no haber podido proteger mejor a su hijo. Este trabajo de comprensión se realiza en el hospital. Tras el parte de alta terapéutico, se continúa el diálogo analítico en el marco de un tratamiento ambulatorio que se le indica a la paciente.

La locura —el delirio psicótico—- actúa como una pantalla “protectora” de este intenso dolor mental. El delirio “protege” de experimentar el insoportable dolor mental, pero nos aleja de una conexión con la propia vulnerabilidad, con la fragilidad. Una certeza desconectada del daño sufrido ocupa entonces todo el espacio mental. Recordemos la contundente idea del adolescente Freud dudando de la existencia real de la Acrópolis ateniense. Al adolescente le fue más fácil dudar de la existencia de la Acrópolis que reconocerse frágil y vulnerable, con la incertidumbre natural de si podría llegar a ser alguien de valía. Se reconocerá habiendo sido un adolescente frágil y vulnerable en la madurez, a sus 48 años. Frágiles y vulnerables lo somos todos en esa etapa del desarrollo, la adolescencia, la etapa de las vergüenzas (Velasco, R. 2013, 2023).

La transformación del delirio en cordura es una transformación dolorosa. Se realiza a través de palabras que dan cuenta de lo sucedido en el exterior (los hechos ocurridos, las conductas) y en el interior (las sensaciones, los sentimientos y los pensamientos) de la persona que sufre. A través de la actitud acogedora de alguien que ocupa el lugar de testigo comprometido (el/la psicoterapeuta) se escucha el relato del sufrimiento mental. Es un trabajo de comprensión compasivo con la vulnerabilidad de la persona. El vínculo terapéutico es una buena estructura de acogida del dolor mental. Las palabras impactan. En la paciente, en la terapeuta, en el equipo de profesionales y en la supervisora clínica. Esta es una experiencia transformadora en el contexto protector de la Unidad de Subagudos del Hospital Psiquiátrico.

Hemos trabajado con la paciente durante dos meses. En primer lugar, hemos establecido una base segura para que el paciente pueda confiar, hemos realizado un recorrido experiencial con el paciente, el paciente conduce, expresa, y el terapeuta escucha con atención. Una interacción encajada como un equipo formado por un piloto y un copiloto. El paciente es el piloto y el terapeuta es el copiloto (Velasco, R. 2011). Juntos han hecho el recorrido desde la primera interacción hasta la despedida. La hoja de ruta la lleva la terapeuta (copiloto). En el trabajo de supervisión hemos revisado la hoja de ruta. Hemos trabajado desde un inicio buscando la vinculación con conexión emocional hasta la despedida. Preparar la despedida es importante. En la despedida validamos el trayecto recorrido, Subrayamos cómo el paciente se ha fortalecido a través de la conexión emocional con sus estados emocionales de rabia-vergüenza y culpa-tristeza. La paciente concluirá su estancia en el hospital con una mayor conexión emocional consigo misma. Hay agradecimiento mutuo en esos momentos, todos los participantes de esta interacción hemos crecido (la paciente, la terapeuta de referencia, el equipo de profesionales y la supervisora clínica). Queda camino por recorrer. El seguimiento se realizará en la consulta externa que se le indica al paciente tras el parte de alta terapéutico del hospital.

Una comprensión ulterior del desencadenante de la crisis delirante de esta paciente es la coincidencia de la salida de prisión de su hijo, después de cumplir la condena, y el inicio en el hijo de una enfermedad somática que los médicos tratan en el hospital general. Este momento de vulnerabilidad en la madre ante la fragilidad de su hijo (ahora enfermo) precipita en su interior emociones en cascada. El sentimiento de ira, de vergüenza interior, el sentimiento de que ella no pudo proteger suficientemente bien a su hijo ante los acontecimientos de la vida está en el implícito del sufrimiento mental de esta mujer, desencadenará en ella el impulso “protector” de que “el maltratador” es el culpable. Como hemos visto es una certeza delirante que trata de rebajar el dolor insoportable de una culpa y de una vergüenza extrema. El trabajo de psicoterapia que se inició en el hospital puede continuar en esta dirección. La brújula que nos orienta es la emoción, la identificación y el registro de los distintos estados de ánimo que experimentamos antes los acontecimientos de la vida.

En el relato de Freud, a sus 80 años, “yo sólo dudé de si llegaría algún día tan lejos”, podemos observar la comprensión de la vulnerabilidad del joven adolescente identificando la vergüenza de los años de precariedad. La incertidumbre y la duda surgen del estado de ánimo de tristeza y soledad que él mismo es capaz de reconocer y comprender en la adultez. Desarrollando una mente protectora para consigo mismo y, con su legado, para toda la humanidad. A partir de Freud muchos de nosotros estudiamos y profundizamos los entresijos del alma humana, con la finalidad de mejorar en nuestro trabajo cotidiano.

Me gustaría compartir con vosotros la experiencia de la primera reunión en la Unidad. El objetivo es poder pensar que “el otro que sufre” no es tan distinto a mí. Construir con el paciente una narrativa que dé cuenta de su vulnerabilidad, en el presente y en el pasado, es una tarea imprescindible en el proceso terapéutico que se le ofrece al paciente.

El trabajo con el equipo. Primer día en la Unidad. El “otro que sufre” no es tan distinto a mí

Nuestra primera reunión en el Hospital Psiquiátrico se realizó el segundo martes del mes de febrero de 2025. En una sala, el equipo esperaba alrededor de una mesa alargada. Es un lugar luminoso. Propongo al grupo una presentación. Cada uno de los asistentes se presenta, nombre, apellido y su rol específico en la Unidad. Escucho con atención. Frente a mí una profesional, educadora social, se emociona. Resbalan unas lágrimas por sus mejillas, al mismo tiempo que dice que ella considera muy necesario este trabajo de pensar a los pacientes en esta sesión clínica porque ella se lleva a casa, en su mente, las situaciones difíciles que se viven en el hospital. Se preocupa por los pacientes. Muchas veces no puede dormir. Después interviene una de las psiquiatras y expresa, que ella siente lo mismo: “llevo muchos años trabajando aquí en la Unidad, me gusta mucho mi trabajo y hoy en día sigo preocupándome por los pacientes graves que se tratan aquí con nosotros”.

Les comento que una de las diferencias que vamos a comprobar en cada una de las personas que necesitan tratamiento por haber sufrido una crisis emocional aguda es la desconexión emocional con la propia fragilidad. El dolor mental si es intenso se vuelve insoportable y no se puede contener en la propia mente. Necesitamos ayuda para poder contener los episodios de intenso dolor mental. El que sufre no es tan distinto a mí, (Buechler, S. 2012, Orange, D. 2020) que, en este momento, escucho el sufrimiento. Parte del trabajo que realizaremos en estas sesiones de supervisión clínica consistirá en encontrar la forma de aumentar la conexión emocional con la fragilidad. La legitimación de la propia vulnerabilidad es muy útil. La conexión con la vivencia subjetiva de fragilidad nos ayuda en la tarea, siempre difícil, de conectar con la subjetividad del paciente que sufre.

Hoy mismo, viniendo en mi coche hasta aquí, he salido de mi consulta en Barcelona, he anotado en el GPS la dirección del hospital. Todo era nuevo para mí. Encontré el camino con interrupciones por obras. No sabía si llegaría a tiempo. He tenido que sostener mentalmente ese tipo de incertidumbre. En un momento dado y ante un pequeño atasco en la carretera me he dicho a mí misma, hacia mi interior: “¡Ay, madre mía, a ver si el primer día voy a llegar tarde!”. Este pequeño diálogo interior conmigo misma me ha protegido durante el trayecto y finalmente he llegado a la hora acordada y ahora estamos aquí trabajando juntos. (Freud, S. 1936; Schwartz, R. 2021, Velasco, R. 2022). Muchas veces evocamos la expresión “Ay, madre mía” ante la sensación de peligro. Conectamos espontáneamente de esa forma con la base segura que, en alguna medida, todos hemos experimentado desde los inicios de la vida con nuestra madre.

Freud nos transmitió claramente, en su madurez, cómo un diálogo interior nos rescata, nos calma frente a las adversidades de la vida. En su trabajo “Carta a Romain Rolland: una perturbación del recuerdo en la Acrópolis”, él habla de sí mismo, comprende sus propias reacciones y usa su mente protectora consigo mismo para seguir creciendo. Richard Schwartz (2021, 2023) especialista en el trabajo con familias, aplica en el trabajo de psicoterapia individual con pacientes, la comprensión de las diferentes partes de la personalidad dialogando con el self[7].

En otro lugar (Velasco, R. 2022) he desarrollado estas conceptualizaciones y las aportaciones de autores intersubjetivistas como Atwood, Brandchaft, Orange, Stolorow y Doctors, hablando de los distintos estados de la mente. Resalto, de nuevo aquí, el beneficio de un diálogo interior para acoger y calmar las sensaciones del malestar emocional en cada uno de los contextos de relación.

Es importante detectar las singularidades de cada persona, sus gustos, las particularidades, las pequeñas diferencias. Recuperar la conexión con la propia vulnerabilidad para desarrollar una mente protectora, formará parte de nuestro trabajo compartido (Orange, D. Atwood, G. Sotolorow, R. 1997). El trabajo con cada paciente es una nueva oportunidad para transformar una convicción negativa que una persona tiene de sí misma, tras los acontecimientos traumáticos ocurridos en el pasado. De la misma forma, estamos identificando y legitimando, ahora, nuestras propias vulnerabilidades ante los esfuerzos que requiere nuestro trabajo.

Las sesiones clínicas se iniciaron con la experiencia de poder visualizar en cada uno de nosotros la fragilidad que está en todos. Nuestro trabajo principalmente consistirá en no perder esta conexión con nosotros mismos.  Ayudamos a recuperar la conexión emocional con cada paciente cocreando una experiencia nueva desde la que sentirnos vulnerables no es sinónimo de debilidad o de vergüenza, sino de conexión. La conexión emocional con los propios estados de ánimo está en la base del desarrollo mental de todos y cada uno de nosotros. De la misma forma, la poeta Mary Oliver (2008) nos transmite un precioso “diálogo interior” con su vulnerabilidad en su poema “Love Sorrow” (Ama la tristeza). 

Ama la tristeza
Ahora es tuya, hay
Que cuidar lo que te han dado.
Péinala, ayúdala
A ponerse el abrigo, dale la mano.
Sobre todo, para cruzar la calle.
Porque piensa
 
¿Y si la perdieras? Entonces serías
Tristeza tu misma; su cara
Demacrada y su insomnio
Serían tuyos. Cuídala, ponle la
Mano en la frente, que no se sienta

tan sola. Y sonríele, que no se le
olvide del todo
el mundo antes del estudio.
Ten paciencia en abundancia.
No le mientas nunca,
No la dejes ni por un instante
Sola, es decir, abandonada, quizás
de nuevo.
Es extraña, muda, difícil,
A veces ingobernable, pero
Recuerda, es una niña.
Y pueden pasar cosas
Extraordinarias. Y puede que,
mientras camináis las dos juntas
bajo la luz del día, veas cómo
poco a poco se relaja, mira a su alrededor
y comienza a crecer.
 

La poeta nos comparte que si perdemos la conexión con la parte frágil de nuestra personalidad, con la niña emocionada, si desconectamos de esa parte subjetiva, entonces enfermamos:

“serías Tristeza tu misma”, “su cara Demacrada y su insomnio Serían tuyos”, nos dice el poema.

Conclusión

La supervisión clínica grupal con un equipo de profesionales especialistas en salud mental que trabajan con pacientes en el marco de un ingreso hospitalario es una tarea de formación continuada. Los participantes son todos los especialistas que trabajan en el hospital. Conduce esta sesión clínica una especialista en salud mental externa al hospital.

Este trabajo consiste en presentar en la sesión clínica una situación difícil para pensarla con el grupo. Esta iniciativa repercute favorablemente en la evolución del paciente y en el desarrollo de la identidad del profesional.

El impacto emocional, tras una descompensación mental aguda, afecta a la persona que sufre, a su familia y al profesional que atiende la situación. Se subraya en este trabajo la conveniencia de que los equipos multidisciplinarios que trabajan con pacientes en el marco de un ingreso hospitalario psiquiátrico puedan contar con la ayuda que ofrece la supervisión clínica. Compartir en la sesión clínica el impacto emocional derivado del trabajo clínico, ayuda al profesional en el trabajo con los pacientes y con sus familias. La conexión emocional con la propia vulnerabilidad y el uso de esta información en el trabajo de elaboración del caso clínico, presentado en la sesión de supervisión, es de gran utilidad en el proceso terapéutico.

Registrando la experiencia emocional compartida accedemos a una mayor comprensión de la situación clínica presentada porque con emoción transformamos y sin emoción enfermamos. El ingreso hospitalario impacta emocionalmente en el paciente y en su contexto relacional. En un primer momento se puede asociar mentalmente a una sensación de extrañeza ante la fenomenología (los síntomas clínicos) de una “enfermedad mental grave”, pero, sobre todo, es una experiencia que le ofrece al paciente “una oportunidad de transformación”. El tratamiento contribuye en el desarrollo de nuevas formas de acoger el dolor emocional.

En este trabajo he intentado mostrar como el paciente aprovecha la oportunidad de contar con un equipo de calidad para transformar algunas formas de estar consigo mismo y con los otros -que no eran suficientemente protectoras- por otras formas nuevas de relación. También el profesional que trabaja vocacionalmente, como he podido comprobar en la Unidad de Subagudos Parc Sanitari Sant Joan de Déu de Sant Boi de Llobregat de Barcelona, puede sentir la revitalización de experimentar que el trabajo es compartido. Que se aprende con el grupo.

El equipo asistencial es una buena estructura de acogida para un paciente que necesita en ese momento ese soporte, y también lo es para el profesional. Ayudar a personas con dificultades para encarar las dificultades de la vida es un motor motivacional central (Lichtenberg, J. Lachmann, F. Fosssague, J. 2020, Bleichmar, H. 1997). El terapeuta, en su doble función de observador y participante de la interacción intersubjetiva, en la consulta psiquiátrica/psicológica ambulatoria y en el marco hospitalario, experimenta el impacto emocional en cada uno de los procesos terapéuticos de su jornada laboral. La experiencia de supervisión clínica es también, para el terapeuta, una buena estructura de acogida. Nos revitaliza el trabajo compartido de la sesión clínica al mismo tiempo que aumentamos nuestra experiencia, nuestro saber hacer.

A modo de conclusión acabaré este artículo con una reflexión sobre la introducción del trabajo que presentó mi colega Peter Shabad el año pasado en la reunión anual de la Asociación Internacional para el Psicoanálisis y la Psicoterapia Relacional (IARPP). Peter explicó lo siguiente: un día de invierno, en Chicago, a primera hora de la mañana, él pensaba en su interior que tendría que sacar a pasear a su mascota. Con esfuerzo se prepara, se abriga, se calza unas botas, se pone unos guantes. Retira la nieve acumulada en la puerta de la calle. Camina con su perro notando el frio en los huesos. Mira alrededor, se fija en que su perro mueve la cola, dando muestras de alegría. Esta observación lo revitaliza. El esfuerzo valió la pena, se dice a sí mismo, porque “mi perro Andy está contento, mueve con energía su cola, dando saltitos de alegría”.

Peter Shabad compartió con los asistentes al congreso de la IARPP, celebrado en México en el mes de junio de 2024, que las iniciativas, en la vida, requieren siempre un esfuerzo, pero este esfuerzo revierte en nosotros y nos revitaliza, si estamos conectados con nuestra experiencia subjetiva. Si nos fijamos en como repercuten en los otros nuestras acciones, sentimos emoción en nuestro interior, pensamos que el esfuerzo valió la pena. Ésta es una experiencia revitalizadora. Es una experiencia de conexión emocional con uno mismo y con el otro. Peter se fija en cómo su perro mueve la cola, dando muestras de alegría durante el paseo. Esta es una experiencia de la vida cotidiana de Peter. Una relación con su mascota y consigo mismo, conectada sensitivamente, emocionalmente (Shabad, P. 2025).

Liberar la curiosidad (Buechler, S. 2004 y Shabad, P. 2025), fijarnos en los detalles que nos revitalizan, nos emociona. Nos conmovemos. Esto solo es posible si estamos conectados con nuestra propia subjetividad, con nuestras sensaciones y con nuestros sentimientos. Nuestra mente está despejada, libre en ese momento, de otros pensamientos y/o de otras preocupaciones.

¡Aprovechemos esos efímeros momentos cuando se presenten! Son momentos valiosos precisamente porque son efímeros. Desde nuestra conciencia adulta los estados de ánimo de alegría son efímeros, “el darnos cuenta de ello” es, precisamente, lo que los hace importantes. Son momentos valiosos. Damos valor a la subjetividad. Los psicoanalistas relacionales solemos decir que nuestro paradigma, desde el que trabajamos con los analizados, es post-cartesiano. Ampliamos la célebre cita de Descartes sobre la existencia humana “Pienso, luego existo” (Descartes, 2007, 1637) con la de “Siento, luego existo” (Velasco, R. 2002, 2010). Pensamos que la conexión con nuestras sensaciones y con nuestros sentimientos generan un pensamiento mucho más integrado con cada una de las singularidades que definen nuestra manera de ser. Somos genética y somos experiencia (Velasco, R. 2009, 2023). La potencialidad de expresión de nuestros genes está directamente relacionada con las experiencias relacionales, con nuestro bagaje experiencial. La manera de ser de cada uno es siempre un desarrollo derivado de las interacciones con los demás.

Gracias a todo el equipo de la Unidad de Subagudos por la oportunidad que me ha ofrecido para aprender con ellos. Gracias a los pacientes por todo lo que nos han enseñado. Escuchemos ahora Anthem de Leonard Cohen (1992), cantando a ritmo de vals “Hay una grieta en mí, hay una grieta en ti, hay una grieta en todos, por la grieta entra la luz…” Es una oportunidad de transformar, como encabezaba este trabajo.

 

Referencias bibliográficas

Atwood, G. (2011). The Abyss of Madness. Routledge, 2011.

Boston Change Process Study Group. (2010). Change in psychotherapy: A unifying paradigm. W. W. Norton & Company.

Bleichmar, H. (1997). Avances en psicoterapia psicoanalítica. Paidós

Bolbwy, J. (1989). Una base segura. Paidós. Barcelona, 1989.

Britton, R. i Novakovic, A. (2025). El perdó i la salut mental. Monografies de psicoanàlisi i psicoteràpia.

Buechler, S. (2018). Valores de la clínica (A. Ávila Espada, Trad.). Ágora Relacional. (Obra original publicada en 2004).

Buechler, S. (2024). Permanezco ejerciendo como terapeuta. Los pesares y las alegrías de una carrera clínica (A. Ávila Espada, Trad.). Ágora Relacional. (Obra original publicada en 2012).

Coderch, J. (2014). Avances en psicoanálisis relacional: Nuevos campos de exploración para el psicoanálisis. Madrid, España: Ágora Relacional.

Cohen, L. (1992). Anthem [Canción]. En The Future. Columbia Records.

Descartes, R. (2010). Discurso del método (obra original publicada en 1637). Alianza Editorial.

Doctors, S. (2018). Sistemas de acomodación patológica de Brandchaft. Lo que es y lo que no es. Clínica e Investigación Relacional, 12(1), 53-71. https://www.psicoterapiarelacional.es/CeIRONLINE/

Freud, S. (1936). Carta a Romain Rolland (Una perturbación del recuerdo en la Acrópolis) en Obras completas (Vol. 22). pp. 1932–1936. Amorrortu Editores. (Trabajo original publicado en 1936).

Garriga, C. Riera. R. i Velasco, R. (2023). Els Nois de la Salut. Fundació Torre del Palau. Terrassa.

Lachmann, F. M. (2007). El proceso de transformar. Clínica e Investigación Relacional, 1(1), 42–52.

Lichtenberg, J. D., Lachmann, F. M., & Fosshage, J. L. (2011). Psicoanálisis y sistemas motivacionales. Ágora Relacional.

Oliver, M. (2008). Ama la tristeza (Love sorrow) [Poema].

Orange, D. M. (2021). Psicoanálisis, historia y ética radical: Aprendiendo a oír. Ágora Relacional. (Trabajo original publicado en 2020).

Orange, D. M., Atwood, G. E., & Stolorow, R. D. (2008). Trabajando intersubjetivamente. Herder. (Trabajo original publicado en 1997).

Marcos, C. (2025, 19 de octubre). Cuando Springsteen hizo de la tragedia un disco hermoso. El País.

Martínez, J. J. (2013). Las dos edades de la mente. Ágora Relacional.

McGilchrist, I. (2009). El maestro y su emisario. Capitán Swing. (Trabajo citado en 2025).

Mitchell, S. A., & Aron, L. (1999). Relational psychoanalysis: The emergence of a tradition. The Analytic Press.

Riera, R. (2011). La conexión emocional. Octaedro. (Trabajo original publicado en 2010).

Shabad, P. (2025). Passion, shame, and the freedom to become: The vital momento in psychoanalysis. New York, NY. Routledge.

Schwartz, R. C. (2021). No hay partes malas: Curación del trauma y restauración de la integridad con el modelo de los Sistemas de la Familia Interna. Eleftheria.

Schwartz, R. C. (2025). Tú eres la persona que has estado esperando: Cómo traer amor y sanación a tus relaciones productivas (S. J. Vila, Trad.). Trailheads Publications. (Obra original publicada en 2008).

Velasco, R. (2023). Supervisión psicoanalítica: La interacción con el terapeuta y con el paciente. Clínica e Investigación Relacional, 17(1), 183-199. https://doi.org/10.21110/16973968.2023.170110

Velasco, R. (2022). Anorexia-bulimia: Una lucha visible ante el dolor invisible. Aperturas Psicoanalíticas, (70). http://aperturas.org/articulo.php?articulo=0001211

Velasco, R. (2014). Prólogo. En J. Coderch, Avances en psicoanálisis relacional: Nuevos campos de exploración para el psicoanálisis. Ágora Relacional.

Velasco, R. (2013). Primeros pasos en el cuidar de sí mismo lejos de casa. Clínica e Investigación Relacional, 7(3), 586-590.

Velasco, R. (2011). Memoria y conocimiento relacional implícito. Temas de Psicoanálisis, (2). https://www.temasdepsicoanalisis.org/

Velasco, R. (2010). Dismorfofobia o vergüenza del cuerpo. Clínica e Investigación Relacional, 4(1), 208-220.

Velasco, R. (2009). ¿Qué es el psicoanálisis relacional? Clínica e Investigación Relacional, 3(1), 58-67.

Velasco, R. (2002). El sentimiento de sí: Estudio de la subjetividad. Intercanvis, Papers de Psicoanàlisi, (8), 18-24.

[1] Presenté este trabajo el Diplomado Internacional: Práctica del Psicoanálisis Relacional (México, 8-11-25) y en el Seminario que imparto en la SEP: Supervisión desde una perspectiva Psicoanalítica Relacional (Barcelona, 21-11-25).

[2] Rosa Velasco es Médico Psicoanalista. Miembro didacta de la SEP-IPA. Docente del Máster Psicoterapia Psicoanalítica Contemporánea en el Instituto Universitario FVB. Universidad Ramon Llull de Barcelona. Supervisora Clínica en la Unidad de Subagudos del Hospital Psiquiátrico Parc Sanitari Sant Joan de Dèu de Sant Boi de Llobregat. Barcelona.

Miembro de la IARPP, del IPR y de la FEAP. velascorosa@telefonica.net

[3] La perspectiva Psicoanalítica Relacional se centra en la exploración de las dinámicas relacionales de la persona que sufre emocionalmente. Las experiencias y sus contextos de relación configuran un modo de funcionamiento, no consciente de la persona, suficiente o insuficientemente protector para con ella misma. La interacción paciente-analista en un contexto psicoterapéutico indicado promueve el desarrollo emocional que estaba transitoriamente detenido (Mitchell, S., Aron, L. 1999; Velasco, R. 2009).

[4] En este ejemplo clínico se han modificado algunos datos con el fin de preservar la confidencialidad.

[5] Robert Stolorow (Los Ángeles) fue uno de los ponentes, junto a Hugo Bleichmar (Madrid) y Joan Coderch (Barcelona) de la reunión científica celebrada en Barcelona en el año 2001. Fueron los primeros pasos en España del Psicoanálisis Relacional que se estaba desarrollando en los EEUU. La Asociación Internacional para el Psicoanálisis y la Psicoterapia Relacional (IARPP) se constituye en el año 2002.

[6] “Libérame de no tener lugar” es una libre traducción del título original de la película Deliver Me from Nowhere.

[7] Self referido a la parte más desarrollada de la personalidad. Desde la que dialogamos internamente con otras partes más infantiles o juveniles de uno mismo.