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Resumen

Los pacientes psicosomáticos tienen un habla muy pobre, hablan poco de sí mismos, por lo que a menudo no hay lugar para interpretaciones psicoanalíticas. El psicoanalista debe primero hacer el trabajo de mentalización para ayudar al paciente a sentir su cuerpo y crear su “yo”. Basado en mi práctica, describo tres etapas de mentalización, que son un aporte a la clínica psicoanalítica para pacientes psicosomáticos.

Palabras clave: Psicosomática, mentalización, pulsión invocante, ensamblaje corporal, objeto, ritmo.

Summary

Psychosomatic patients have very poor speech, such patients talk little about themselves, so there is often no room for psychoanalytic interpretations. The psychoanalyst must first do mentalization work to help the patient feel his body and form patient’s “self”. Based on my practice, I describe three stages of mentalization, which are a contribution to the psychoanalytic clinic for psychosomatic patients.

Keywords: psychosomatics, mentalization, voice attraction, body integration, object-rhythm

I.
Cuando trabajamos con pacientes psicosomáticos, a menudo observamos que no han pasado el  estadío del espejo[1], por lo que la imagen visual de su cuerpo no se construye o  se construye de manera deficiente. En tal situación, la falta de un significado visual especial adquiere otros registros de sensorialidad que ayudarían a moldear la imagen del cuerpo. Este caso clínico trata sobre un paciente psicosomático en el que se generó una imagen acústica en su mente, que sustituía a la creación de una imagen visual.

Los analistas  clásicos perciben  una falta de mentalización[2] y simbolización en los pacientes psicosomáticos. Estas personas no hablan mucho, no pueden describir sus sentimientos, experiencias y su mundo interior y, a menudo, no tienen la instancia del “yo”. Incluso puede parecernos que el paciente psicosomático está aislado de su inconsciente y no tiene contacto con él. Pierre Marty y Michel De M’Uzan (1963) observan:

En un mot, on a le sentiment net que le sujet est coupé de son inconscient : le magma fantasque de la première enfance, mélange de sensations et d’affects, étrangers à la logique, indifférent dans une large mesure à la réalité, est chez lui tenu à distance et, sinon perdu, comme absent.

(En una palabra, tenemos la clara sensación de que el sujeto está separado de su inconsciente: el magma fantástico de la primera infancia, una mezcla de sensaciones y afectos, ajena a la lógica, indiferente en gran medida a la realidad, está guardado en casa,  a distancia y si no perdido, como ausente) (p. 259).

Por lo tanto, para trabajar con estos pacientes se requiere una técnica de trabajo diferente, que reduzca la distancia y permita el encuentro del cuerpo y los sentimientos, nombrar los procesos, experiencias y sentimientos que ocurren en el cuerpo y, finalmente, hacer suyo el cuerpo, autorizarlo y apropiarselo.

II.
En mi práctica, tuve un caso clínico por recomendación de un reumatólogo: vino a verme un paciente con un diagnóstico somático (CIE-11: FA20 “Artritis reumatoide”). Según el médico que le trataba, el paciente tomaba medicamentos potentes para aliviar el dolor, sin que resultaran del todo eficaces debido a las causas emocionales que intervenían en el origen de su enfermedad. Sin embargo, el propio paciente acudió sin demanda alguna, no dijo nada acerca de sí mismo, ni de su historia, ni de la enfermedad, ni del dolor. En lugar de eso, colocó una pila de radiografías sobre la mesa y dijo: “aquí”; ni siquiera me los dio, sino que simplemente las depositó como si fueran una especie de objeto extraño.

Tenemos una radiografía simbólica aislada y un cuerpo real, sin imaginario. La tarea del psicoanálisis en este caso es unir los dos registros, en primer lugar, a través de la vivencia de los sentimientos dentro del cuerpo (punto de unión de lo real y lo imaginario) y la apropiación de las palabras sobre el cuerpo (punto de unión de lo simbólico  y lo imaginario).

Inicialmente esta actitud de retirada parece ser una resistencia, pero luego descubrí que el paciente no tenía ningún contenido reprimido que pudiera ocultar al analista. El discurso neurótico se construye sobre el retorno de lo reprimido en forma simbólica; cualquier cosa de la que un neurótico hable, de una forma u otra, metafóricamente, nos habla de su conflicto inconsciente, que busca expresión en palabras e imágenes en sueños, lapsus o  síntomas de conversión. Mientras que el habla de un paciente psicosomático, por el contrario, es “plana”, inequívoca, desmetaforizada, no tiene un contenido latente y no nos indica ningún conflicto interno entre el cuerpo y la personalidad. No nos retorna nada de forma simbólica, por lo que hago la hipótesis de que el conflicto no se formó y no fue reprimido.

El discurso de mi paciente es mecánico y excluye por completo cualquier narración descriptiva. Aparte de eso, no dice absolutamente nada sobre sí mismo o su cuerpo. Aunque podría hablar de poesía y experiencias metafísicas. David Liberman (1982) explica este efecto de la siguiente manera: “Los pacientes se defienden del dolor psíquico apretando su propia interioridad y desarrollando una organización defensiva en la que se tornan  bidimensionales para sí mismos” (p. 851). Liberman cree que la simplificación de la personalidad es una defensa mental contra el dolor, que no encuentra expresión y no puede procesarse simbólicamente.

La primera etapa de nuestro trabajo estuvo dedicada a encontrar los puntos de conexión entre lo real y lo imaginario, es decir, el encuentro del paciente con su cuerpo.

Aquí muestro  un ejemplo de nuestra conversación. El paciente dice: “nació en un pueblo pequeño, las relaciones con sus padres eran buenas. Terminó la escuela. Luego se trasladó a San Petersburgo y entró en la escuela vocacional. Pero no pudo terminarlo debido a una enfermedad. El cuerpo se enfermó”.

Yo no entendí de inmediato de quién estaba hablando, pero decidí no especificar, sino dejarlo hablar libremente. Según entendí, comenzó a contar su historia en tercera persona, entonces comencé a hacer preguntas sobre tercera persona:
—¿Cómo se sintió cuando no terminó sus estudios?
—Probablemente, le molestó— respondió el paciente inseguro y distante, como si estuviera hablando de algún personaje.

Él habló del cuerpo como sobre el otro. Esta misma característica del lenguaje de un paciente psicosomático también la observa Liberman (1982), quien escribe:

Podemos decir que en las expresiones “me dijeron que me tengo que analizar”, “mi médico me dijo que viniera porque esto me va a hacer bien”, está utilizando formas verbales impersonales o sujetos en tercera persona que no lo involucran y que revelan su actitud frente a la consulta (p. 846).

Esto no es sólo un rasgo retórico del discurso de un paciente psicosomático, es una expresión de su síntoma: su personalidad no es apropiada, por eso habla de ella en tercera persona como de otro en el espejo, con el cual no se establece una  “identidad alienada”.

En esta etapa, creo que es bueno que el paciente haya aprendido a designar al menos de alguna manera su cuerpo. Por ahora decidí no insistir y no “devolverle” su cuerpo. Además, Pierre Marty (1958) nos advierte contra este tipo de intervenciones, ya que pueden ser destructivas:

Le fait de montrer au malade qu’il existe de son côté et que l’analyste existe d’un autre est accueilli comme une véritable agression. Il faudra donc accomplir un travail progressif, toute brutalité de cette interprétation pouvant faire fuir le patient. Le patient fuira parce que l’objet se sera montré incompatible à la fusion.

(El hecho de mostrarle al paciente que él existe por  su lado y que el analista existe por  otro es recibido como una verdadera agresión. Por lo tanto, será necesario realizar un trabajo progresivo, ya que cualquier brutalidad de esta interpretación podrá ahuyentar al  paciente. El paciente huirá porque el objeto habrá resultado incompatible con la fusión) (p. 27).

En la segunda etapa del trabajo pudimos encontrar puntos de conexión entre lo simbólico y lo imaginario. El  paciente pudo hablar del cuerpo, “tiene frío” o “tiene hambre”. Le pedí que continuara con las asociaciones y tal vez encontrara el contenido emocional de sus actividades diarias, el contacto sensorial con las cosas, la inclusión de eventos cotidianos en la historia de su vida. En respuesta a ello , habló sobre sus experiencias físicas al escuchar música; habló sobre el escalofrío corporal y el “fortalecimiento de la piel” al escuchar a su compositor favorito, Philip Glass. “Su música se compone de repeticiones que continúan sin cesar”, dijo. Por un lado, me gustaba la idea de fortalecer los límites mediante la repetición de sonidos simples de una melodía, por otro lado, creo que el paciente necesitaba límites. Ni el cuerpo, ni la música, ni la vida pueden continuar sin cesar. Ésta fue la única metáfora que pudo crear: así como la música se compone de sonidos monótonos y repetidos y crea una extensión continua de la melodía, también la piel está formada por células uniformes y crea una superficie protectora continua del cuerpo. Lo llamé pielodía.

Después de varias sesiones vimos el resultado de esta interpretación. Dijo: “Pensé en su pregunta y descubrí que el cuerpo estaba enfermo”. Con estas palabras interrumpo la sesión porque era la primera vez que hablaba en primera persona y expresaba su opinión, y no se limitaba a volver a contar las palabras del médico.

En la tercera etapa del trabajo comenzamos a conectar procesos fisiológicos, sensoriales y mentales. El paciente comenzó a relacionar la experiencia corporal y la instancia recién adquirida del “yo” de la siguiente manera: “Cuando el cuerpo sufre, yo experimento dolor”, dijo. Este fue un resultado significativo del trabajo de mentalización, porque el paciente pudo establecer una relación de causa y efecto entre el cuerpo y los sentimientos, y además, apropiarse de estas experiencias. Pero la pregunta sigue siendo: ¿de quién es este cuerpo? Mi hipótesis es que es el cuerpo compartido por él y su madre. Por tanto, habló de él en tercera persona, y la objetivación del cuerpo a través del “aquí” es un intento de separarse de la madre.[3]

Durante los tres meses de análisis, pudimos tomar varias medidas importantes para hacer frente a sus síntomas psicosomáticos. Aprendió a hablar del cuerpo, primero en tercera persona, y luego poco a poco creó la instancia del “yo” y fue capaz de apropiarse y autorizar la experiencia corporal. En segundo lugar, pudo mentalizar el dolor corporal. En tercer lugar, pudo separarse del cuerpo de su madre, lo que le permitió reconocer y nombrar sus sentimientos con palabras.

Lo máximo y lo último que podía hacer era intentar protetizar la función del nombre de padre (le Nom-du-Père). Le di la interpretación final y le dije: “Su patronímico podría ser Philipovich”[4]. Ésta es la función del nombre del padre, que introduce una división simbólica en el cuerpo  indivisible psicosomático.

De esta forma pudimos pasar a través del conocimiento del diagnóstico médico y saber del reumatólogo, y encontrar ese conocimiento de la verdad que aparece en la transferencia. Comenzamos a pasar de un diagnóstico médico que no significa nada para el paciente (solo “aquí”, el mensaje a-subjetivo de un médico a otro), y llegamos a una dimensión subjetiva y construimos una conexión entre el paciente y su cuerpo, su sensorialidad y su mentalidad.

Un efecto similar lo observa Jorge Ulnik (2004) en el tratamiento de un “paciente con psoriasis”:

“Al final del análisis, el paciente pudo reconocer sus sentimientos, diferenciar sus experiencias de las de otro, y nombrar sus sentimientos en primera persona: “Ahora pienso que estaba en su derecho, era su lugar, no el de los dos. Ahora yo tengo el mío y lo estoy defendiendo (p. 130).

Muchas cuestiones quedaron sin resolver, como la cuestión del estadio del espejo y la apropiación del cuerpo y la relación de las dimensiones física y sensorial. Por no hablar del tema del género, que está completamente intacto.

Basándome en mi trabajo clínico, pude identificar tres nodos de mentalización:
1. El nodo de lo real y lo imaginario: el encuentro del paciente con el cuerpo.
2. El nodo de lo simbólico e imaginario: nombrar el cuerpo, formalizar sentimientos.
3. El nodo de imaginario y síntoma: personalización del cuerpo, apropiación de sentimientos, surgimiento de la instancia del “yo”.

III.
La palabra “cuerpo” proviene del latín corpus (que significa “holístico”) y del protoindoeuropeo krpos (que significa “terminado”). Necesitamos tener en cuenta estos dos aspectos: en primer lugar, el cuerpo siempre es integral, no tiene roturas ni vacíos; por ejemplo, un cuerpo militar, que está formado por diferentes personas que actúan en concierto como una sola unidad. Y en segundo lugar, el cuerpo siempre está completo, tiene su borde; por ejemplo, un cuerpo celeste se diferencia de una nebulosa o un cinturón de asteroides, que están fragmentados y dispersos. Asimismo, el cuerpo humano es un conjunto de varios sistemas que son consistentes entre sí. Y al mismo tiempo, el cuerpo está limitado por la piel; tiene extensión y finalidad.

Recordemos que así es exactamente como Freud (1923) describe la agencia del yo:

Suponemos en todo individuo una organización coherente de sus procesos psíquicos, a la que consideramos como su Yo (S. 242).

Por lo general, estos límites se establecen en el campo visual con la ayuda de la mirada: el niño en el espejo aprende a tocar su cuerpo y a percibir su superficie como límites. En algunos casos de pacientes psicosomáticos esto no se consigue, por lo que la voz puede realizar la función de límite. La pulsión invocante se convierte en la base de la identidad unificadora. De este modo se forma la imagen acústica del cuerpo. Vale la pena llamar la atención de los psicoanalistas sobre el objeto-ritmo del cuerpo que no es menos importante: frecuencia cardíaca, pulso arterial, respiración. A esta cáscara rítmica del cuerpo, a esta sustancia sonora (res extensa soni) le llamo Pielodía

La música de Philip Glass nos da un ejemplo de un patrón repetitivo que crea música compás tras compás, del mismo modo que la división de las células una tras otra crea la superficie de la piel. Y el significado detrás del significante crea la estabilidad de la realidad psíquica, el corpus de la psique. Por otro lado, establece la estructura rítmica y el orden melódico, determina los tiempos y tiene un final, krpos de la psique. A través de la analogía de la música, quería mostrarle a mi paciente que el cuerpo es una estructura que conecta la totalidad de la fisiología, la sensualidad y la mentalización.

 

Referencias bibliográficas

Freud, S. (1923). Das Ich und das Es. G.W., Bd. 13, S. pp. 237-289 

Lacan, J. (1949). Le stade du miroir comme formateur de la fonction du Je telle qu’elle nous est révélée dans l’expérience psychanalytique. Revue Française de Psychanalyse. Volumen  XIII (4). pp. 449-455

Liberman, D., Aisemberg E., D’Alvia R. (1982). Sobreadaptación, trastornos psicosomáticos y estadios tempranos del desarrollo. Revista de Psicoanalisis (5). pp. 845-853.

Marty, P. (1958). La relation objectale allergique. Revue française de Psychanalyse. Volumen XXII (1).pp. 5-29.

Marty, P., de M’Uzan M., David C. (1963). L’investigation psychosomatique, sept observations cliniques. PUF

Marty, P. (1998). Mentalización y psicosomática en M. T. Calatroni (comp.), Pierre Marty y la psicosomática. pp. 110-127 (Trabajo original publicado 1991)

Ulnik, J. (2004). El psicoanálisis y la piel. Editorial S-intesis

 

Dmitry Olshansky, psicoanalista. Trabaja en el Institut des Hautes Études en Psychanalyse de París, Francia (2009). Miembro de la Unión Psicoanalítica de Ucrania (2024). Desde el año 2022 vive en Buenos Aires, Argentina. Autor de más de 250 publicaciones científicas y traducciones, incluidos 4 libros sobre psicoanálisis, semiótica y teoría del cine.

Correo electrónico: olshansky@hotmail.com

 

[1] El estadio del espejo es una teoría clave del psicoanálisis, propuesta por el psicoanalista francés Jacques Lacan en el XIV Congreso Internacional de la IPA en 1936, en en un informe del mismo nombre: “Le stade du miroir comme formateur de la fonction du Je telle qu’elle nous est révélée dans l’expérience psychanalytique”. El contenido de este concepto es que la idea que una persona tiene de sí misma (el orden imaginario) se forma como consecuencia de la identificación con la imagen que encuentra en el espejo. Esta imagen es presentada y afirmada por cierto adulto significativo (el Gran Otro), que lo afirma. Es importante entender que el cuerpo está en un lugar y la imagen en otro, formando así una “identidad alienada”: “identité aliénante, qui va marquer de sa structure rigide tout son développement mental” (p. 453), como dice Lacan (1949). En el paciente psicosomático, con toda probabilidad, esta identificación a través del «yo» imaginario no se produce; continúa percibiéndose a sí mismo y a su cuerpo como alienados. Por ejemplo, en algún momento mi paciente empieza a hablar de su cuerpo en tercera persona, sin relacionarlo en absoluto con él mismo Por lo tanto, la tarea psicoanalítica al trabajar con estos pacientes es establecer contacto entre el cuerpo y la imagen y ayudar al paciente a simbolizar  el cuerpo y nombrar sus sentimientos.

[2] La mentalización es un concepto central del análisis psicosomático, propuesto por el psicoanalista francés Pierre Marty en los años 70. En general este concepto describe la capacidad de la psique para llenar el mundo objetivo de las cosas con representaciones psíquicas, recuerdos, contenido emocional y asociaciones personales, así como para integrar las cosas en la historia de la vida y las conexiones sociales, es decir, hacer que el mundo de las cosas forme parte del mundo mental y simbólico de una persona. Un ejemplo de mentalización lo da el propio Pierre Marty (1998):

“Tengo un pañuelo en la mano. Recuerdo que me lo regaló un primo fallecido. Pienso así en la muerte de ese primo, atendido por unos colegas. Recuerdo con gratitud la ayuda que ellos le prestaron cuando estaba enfermo. Pienso también en mi familia a la que acabo de ver en mi provincia y siento cierta culpabilidad por no haber visitado especialmente a la viuda de ese primo. No he tenido tiempo de hacerlo. Iré pues, a verla el verano próximo. (p. 111).”

[3] Vale aclarar que en ruso la palabra “cuerpo” tiene género neutro, ni masculino ni femenino, por lo que cuando dice “este cuerpo” es asexual.

[4] En la cultura rusa, un patronímico es parte de un nombre que incluye el nombre del padre. “Philipovich” significa literalmente “hijo de Philip”.