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José Miguel Ribé Buitron
Relación Terapéutica y Fármaco Psiquiátrico: Psicofarmacología psicodinámica
Año de publicación: 2025
Herder. Colección Salud Mental
Barcelona
Conocí a José Miguel Ribé hace más de 15 años, tras ser contratado por la Fundació Vidal i Barraquer para una plaza en el Centro de Salud Mental para Adultos de Sant Andreu. Era un joven psiquiatra, inteligente, buen comunicador, con una sólida formación farmacológica y psicoterapéutica. Se había formado en el Hospital de Nuestra Señora de Sonsoles en Ávila y había hecho una estancia de formación en la Escuela de Terapia Familiar de Sant Pau. Pronto me llamaron la atención, sus publicaciones en la revista Norte de Salud Mental, en la Revista de la AEN, o en la Revista Española de Medicina de Familia, interesantes ensayos que analizaban con una mirada crítica y positiva, diversos aspectos de la salud mental de nuestro país. Interesantes tanto por la temática como por lo bien escritos que estaban.
En uno de esos trabajos, titulado “La trastienda de la psicofarmacología: el influjo biopsicosocial sobre la psicofarmacología en los procesos diagnósticos y terapéuticos de los trastornos depresivos” (Ribé, 2010), publicado en la Revista de la AEN, ya aparecen algunos aspectos que se ha desarrollado en este nuevo libro.
En ese mismo año, José Miguel, entró en el Grupo de Investigación de Pareja y Familia de la Universidad Ramon Llull, con el objetivo de investigar sobre la familia de los pacientes con un trastorno mental severo y en concreto sobre la carga del cuidador principal. Para nuestro grupo de investigación fue un lujo poder contar con un psiquiatra dedicado plenamente a la clínica, con su experiencia y su capacidad de trabajo y que se proponía dedicar una parte de su tiempo libre a la investigación. Estoy muy agradecido, por permitirme acompañarlo, junto a Manel Salamero, en esa etapa pre-doctoral.
En el 2014 defendió su tesis doctoral evaluada con sobresaliente “cum laude” y seguimos colaborando durante unos años, en la siguiente fase postdoctoral, publicando los hallazgos de su investigación en revistas con un alto factor de impacto.
Este libro es el segundo que publica en la editorial Herder, tras su “Técnica en psicoterapia analítica grupal. Experiencia desde la asistencia pública”, que publicó en el 2021.
Como no podía ser de otra manera, por lo acostumbrados que nos tiene esta Colección Salud Mental de Herder, dirigida por la Fundació Vidal i Barraquer y con la garantía del Dr. Victor Cabré al frente, el libro está muy bien editado, bien impreso y con un tamaño de letra cómodo de leer. Esta obra está compuesta por 9 capítulos, más una introducción y un epílogo.
Tras una revisión histórica del concepto de trastorno mental, de la aparición de la psiquiatría y de la influencia del psicoanálisis desde finales del siglo XIX hasta mediados del XX, el autor afirma que debido a la aparición de los primeros psicofármacos en 1950 y al desarrollo de la neurociencia, se produjo la pérdida de poder del psicoanálisis, coincidiendo con la aparición del organicismo i del empirismo que se instaló en las ciencias médicas. Para Ribé, en el siglo XXI, la psiquiatría dinámica, está llamada a “articular un segmento del psicoanálisis, con el bastión más relevante y sólido de la psiquiatría, la neurociencia y la psicopatología” (pp. 24), siendo principalmente “una forma de pensar, no solo acerca de los propios pacientes, sino también de uno mismo en el campo interpersonal creado entre el paciente y el terapeuta” (pp. 24).
En este primer capítulo pronto aparece la primera situación polémica a partir de la cita del trabajo de Moncrieff y colaboradores en 2022, donde se afirma que no hay evidencia científica que demuestre que las depresiones son producidas por descensos de serotonina. Este trabajo ha abierto una polémica sobre las bases biológicas de los trastornos mentales. Recordemos que tras las críticas de unos y las alabanzas de otros, los mismos autores, publicaron en 2024 una carta al editor, con el explícito título: “Las vidas difíciles explican mejor la depresión que los cerebros rotos”, donde afirman:
Sugerimos que, a falta de pruebas convincentes de un proceso patológico, es más probable que la depresión forme parte de la gama de reacciones emocionales a las circunstancias de la vida que son típicas de los seres humanos. Esto no es sobrenaturalismo y no es «negación de la ciencia», sino que está a favor de que la ciencia ha de comprender los límites de ciertos tipos de investigación. Estamos de acuerdo en que la actividad mental surge de la actividad cerebral, pero parece más probable que la depresión no sea el resultado de un cerebro defectuoso, sino más bien de un cerebro normal que responde al estrés o la adversidad: en otras palabras, un estado de comportamiento que se entiende mejor a nivel de la mente (es decir, los pensamientos, sentimientos y acciones de los seres humanos en su contexto social) y no del cerebro. (Mocrieff y cols., 2024)
Pero Ribé no entra al trapo. Ya lo había advertido en la introducción: “Vaya por delante el anuncio al lector de que no hallará en este libro urticantes y cansinas críticas hacia la psiquiatría organicista” (pp. 13). Zanja la polémica diciendo que el artículo de Montcrieff tampoco demuestra lo contrario, aunque, a partir de aquí, construye una crítica al sistema asistencial actual. En efecto, el tiempo pasa a ser el principal caballo de batalla de este libro, el verdadero protagonista.
Transcribimos algunas frases que escribe Ribé sobre el tiempo, a modo de ejemplo: “Los encuentros con los pacientes son cada vez más cortos y rutinarios”, “se diagnostica de forma rápida y superficial”, “la escasez de tiempo desfavorece el encuentro (…) merma la curiosidad por saber que les pasa a nuestros pacientes (…) Vamos tan deprisa en las visitas que nada pasa (pp. 28).” “La falta de tiempo para contener las ansiedades nos lleva a apelar a los fármacos como único medio terapéutico”. La carencia de tiempo “nos lleva a actuar de forma indebida, con usos irracionales de la medicación, con yatrogenia y daños insospechables” (pp. 29).
Aborda después el para qué se usan los psicofármacos. Y lo aborda desde dos modelos: centrado en la enfermedad basado en la fantasía de la curación o centrado en el fármaco, basado en la modificación de los síntomas, con la idea de disminuir el ruido que permita el abordaje psicoterapéutico. Y aporta la visión del fármaco como “objeto relacional y transferencial” que genera una respuesta contratransferencial en el prescriptor, un tercero a tener en cuenta en la psicoterapia, siempre que el prescriptor esté atento a los movimientos transferenciales y contratransferenciales que puede generar la toma del fármaco.
Desde la validación del malestar del paciente donde la prescripción legítima el sufrimiento que padece, entendiendo la medicación como el representante del cuidado y del apoyo, hasta la alianza terapéutica que interactúa con el paciente evitando la sumisión, Ribé muestra como fármaco más alianza, es la asociación más potente que, además, puede asociarse al efecto placebo. En cambio, la falta de tiempo, es el gran enemigo de la relación médico-paciente. El paciente no tiene tiempo de preguntar y el psiquiatra no tiene tiempo de responder, molestándose cuando el paciente no confía ciegamente en la prescripción. De ahí, Ribé entra en el concepto de resistencia al medicamento con lo que podríamos denominar los cuatro jinetes del apocalipsis: falta de adherencia, incumplimiento de la pauta farmacológica, escasa respuesta y reacciones adversas. Los casos de Aurora y también el de Marc, son paradigmáticos. Verdaderamente, las viñetas clínicas que jalonan el libro, son ejemplos muy claros de lo que nos quiere transmitir el autor.
Ribé introduce la teoría del apego de Bowlby para explicar las diferentes actitudes y reacciones que los pacientes pueden tener respecto de los psicofármacos: desde el control a la dependencia, pasando por los usos contraterapéuticos de la medicación. Otra interesante referencia es la de Winnicott, entendiendo el fármaco como un objeto transicional: “Así como el pecho materno no está siempre disponible, ocurre igual con el terapeuta”, introduciendo las metáforas del fármaco como bastón donde apoyarse o como el flotador que permite no ahogarse (pp 80). ¿Cuántos pacientes que llevamos, hacen, como en el caso de Ivan, que se siente tranquilo con el fármaco en el bolsillo y sin necesidad de tomárselo? La medicación en el bolsillo se convierte en espacio transicional seguro.
En la contratransferencia y la prescripción, título de otro de los capítulos, Ribé nos propone escuchar la contratransferencia para medicar mejor (pp. 87). Aquí se aborda como prescribe un psiquiatra quemado y como la polimedicación puede ser el reflejo de la frustración terapéutica.
Quisiera destacar otro tema que aborda Ribé en el capítulo Psicofarmacología y psicoterapia. Me refiero a si es mejor que el psiquiatra (aunque tenga formación psicoterapéutica) se centre básicamente en la medicación, con todos los aspectos tranfero y contratransferenciales que ha explicado Ribé y que un psicólogo clínico (con formación psicoterapéutica) se haga cargo de la psicoterapia del paciente o es preferible que el psiquiatra (con formación psicoterapéutica) se encargue de las dos tareas (pp.107). Siempre hemos defendido la primera opción, para evitar que la psicofarmacología invada el espacio psicoterapéutico y te pases el tiempo de la sesión hablando del fármaco, pero Ribé hace otra propuesta, que el lector del libro podrá encontrar acertada, o no.
Si el libro empieza con una dedicatoria a los residentes en psiquiatría, el último capítulo va íntegramente dedicado a ellos y a su formación en psicodinamia prescriptiva… y con un particular “caballo de Troya” que propone el autor.
Y el libro termina con un interesante y provocador epílogo: ¿Puede la Inteligencia Artificial sustituir a los psiquiatras?
En 1996 se jugó una de las competiciones más famosas de ajedrez. La denominada Deep Blue vs Garry Kaspárov. Venció Kaspárov y todo el mundo coincidió en que la máquina no podría vencer a la inteligencia humana. A los pocos meses, en 1997 se jugó una nueva competición y una nueva Deep Blue, mejorada respecto de la anterior, venció a Kaspárov, por 3 ½ a 2 ½.
¿Alguien tiene alguna duda en cuál va a ser la respuesta a la pregunta que formula Ribé?
Él mismo advierte: “Si los psiquiatras no damos valor al trabajo que realizamos, si prescindimos del tiempo necesario para atender, para conectar emocionalmente y para entender, más allá de los síntomas, qué les pasa a nuestros pacientes, las máquinas acabarán sustituyéndonos”. Y concluye: “Que ello suceda o que no ocurra, dependerá en gran medida de nosotros.” (pp. 132)
Referencias Bibliográficas
Deep Blue vs Garry Kaspárov (1996). Deep Blue/ IBM. https://www.ibm.com/history/deep-blue
Dualde Beltrán, F. (2014). Psicofarmacología psicodinámica: reflexiones teórico y clínicas. Revista de Psicopatología y salud mental del niño y del adolescente. (23). pp.. 39-50.
Moncrieff, J., Cooper, R.E., Stockmann, T., Amendola, S., Hengartner, M.P. & Horowitz, M.A. (2023). The serotonin theory of depression: a systematic umbrella review of the evidence. Mol Psychiatry. (28). pp. 3243–3256. https://doi.org/10.1038/s41380-022-01661-0
Moncrieff, J., Cooper, R.E., Stockmann, T. Amendola, S., Hengartner, M.P. & Horowitz, M.A. (2024). Difficult lives explain depression better than broken brains. Mol Psychiatry. (29). pp. 206–209).https://doi.org/10.1038/s41380-024-02462-3
Ribé Buitron, JM. (2010). La trastienda de la psicofarmacología: el influjo biopsicosocial sobre la psicofarmacología en los procesos diagnósticos y terapéuticos de los trastornos depresivos. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq.30 (107), 447-464.
Autor de la recensión
Carles Pérez Testor
Catedrático Emérito de la Universitat Ramon Llull
Facultat de Psicologia, Ciències de l’Educació i de l’Esport Blanquerna (URL)
carlespt@blanquerna.url.edu