Temas de Psicoanálisis http://www.temasdepsicoanalisis.org Revista de la Sociedad Española de Psicoanálisis Thu, 01 Feb 2018 07:54:08 +0000 es-ES hourly 1 https://wordpress.org/?v=4.9.5 EDITORIAL http://www.temasdepsicoanalisis.org/2018/01/31/editorial-15-2018/ http://www.temasdepsicoanalisis.org/2018/01/31/editorial-15-2018/#respond Wed, 31 Jan 2018 18:33:59 +0000 http://www.temasdepsicoanalisis.org/?p=19281 Con la llegada del número 15 les damos la bienvenida a la nueva web de la revista. Aunque los cambios siempre cuestan, esperamos que este nuevo diseño de TEMAS DE PSICOANÁLISIS les vaya resultando tan familiar como el anterior, puesto que los apartados vienen a ser los mismos.

En la sección de Teoría y Técnica hemos elaborado un dossier dedicado a la comprensión psicoanalítica de la psicosis, con interesantes aportaciones de psicoanalistas de nuestra Sociedad. También encontraremos referencias a la psicosis en otros apartados. En Artículos, un trabajo sobre la utilidad del diagnóstico en salud mental,  alude al riesgo de la estigmatización en un mal uso del diagnóstico de los pacientes con trastorno mental severo, como es el caso de las psicosis. Asimismo, la entrevista realizada al prestigioso psicoanalista David Rosenfeld contiene importantes aportaciones conceptuales al respecto, surgidas de su experiencia clínica en la atención a estos pacientes.

El dossier sobre la experiencia de intimidad, en la sección de Cultura y Sociedad, está inspirado en el tema del 50 Congreso de la IPA 2017. Pero hemos querido abordar la intimidad compartiendo diferentes miradas: desde el psicoanálisis ―a partir de las reflexiones de dos psicoanalistas sobre la intimidad en la relación analítica― hasta la mirada del filósofo, del periodista y del escritor. Esperamos que este enfoque, junto a la profundidad de las diferentes reflexiones, despierte su interés como lectores.

Hacemos mención a los apartados habituales ―Artículos, Asistencia Pública, Pintura, Poesía y Cine― en los que encontrarán valiosas contribuciones de diferentes profesionales.

Por último, queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los autores que han colaborado con nosotros en este Número 15 de TEMAS DE PSICOANÁLISIS.

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LOS ESTADOS PSICÓTICOS INCIPIENTES Y LA PSICOTERAPIA DE ORIENTACIÓN PSICOANALÍTICA http://www.temasdepsicoanalisis.org/2018/01/31/los-estados-psicoticos-incipientes-y-la-psicoterapia-de-orientacion-psicoanalitica/ http://www.temasdepsicoanalisis.org/2018/01/31/los-estados-psicoticos-incipientes-y-la-psicoterapia-de-orientacion-psicoanalitica/#respond Wed, 31 Jan 2018 01:44:35 +0000 http://www.temasdepsicoanalisis.org/?p=18953 Descargar el artículo
 

Introducción

El avance experimentado en la investigación de los trastornos psicóticos y el esfuerzo de las familias y profesionales para no estigmatizar dichos trastornos ha permitido que la psicosis sea hoy en día más visible y accesible desde la comunidad. Estudiando un mayor número de personas y desde edades anteriores a la aparición del primer episodio psicótico se ha mejorado en el conocimiento de la psicogénesis del trastorno. Términos como “DUP” (During Untreated Psicosis) y “UHR” (Ultra Higth Risk –en castellano EMAR – Estados Mentales de Alto Riesgo) nos han sensibilizado respecto al hecho de que no es un trastorno que aparece como un brote, sino que es consecuencia de una trayectoria de vida alterada (Van Winkel et al, 2008). La existencia de unos factores precipitantes, cambiantes según la persona, provocan la aparición externa de los síntomas psicóticos denominados en positivo. Desde el ámbito psicoanalítico, Freud (1893), Fairbain (1940) y Bion (1962) ya hicieron notar la existencia en estas personas de una trayectoria de vida alterada en el mundo interno, en la estructuración del Self, desde los primeros instantes de vida y coincidiendo con la acumulación de experiencias de vinculación adversas. Esta evolución se ha conceptualizado mediante la descripción de “estadios o fases” (Alanen, 2003; McGorry, 2008; Tizón, 2013). Desde el ámbito de la psicobiología y las neurociencias se está demostrando que hay estructuras y procesos cerebrales sensibles a los procesos vitales normales (Barba-Müller, 2017) y a los alterados (Frodl et al, 2017), a los llamados traumas infantiles que condicionan la salud mental. La epigenética, aplicada en mamíferos inferiores, nos describe, sin lugar a dudas, algunos de estos procesos (Meaney, 2005) que el modelo conceptual psicoanalítico acuñó hace más de un siglo.

Este mayor conocimiento de los estados psicóticos incipientes y sus características (Tizón, 2003; Guía PAE-TPI, 2011; Artigue, 2014) incrementa la capacidad de detección y tratamiento precoz con el objetivo de evitar la transición hacia un episodio psicótico. A mayor conocimiento mayores posibilidades para implementar acciones preventivas (Jané-Jopis, 2004; Artigue et al., 2013;  LISMEN, Seikkula, 2016). Estas no pueden ser específicas del trastorno, puesto que están en relación a dificultades en la maduración emocional que son un tronco común para diferentes trastornos de salud mental, entre ellos la psicosis.

Pero,  en cuanto al tratamiento, hay una evidencia que puede obstaculizar el mismo: a menudo las personas, en general adolescentes, que sufren esta alteración no piden ayuda. Se notan extraños pero no pueden reconocer su funcionamiento como alterado. Y, por encima de todo, no quieren ser psicóticos, por lo tanto no harán un tratamiento a fin de evitarlo. Dependiendo de cómo se les plantee lo rechazarán. Frecuentemente es la complicidad de la familia la que favorece el inicio de una terapia, y es la colaboración familiar, incluyendo la aceptación en paralelo de un tratamiento familiar, la que consolida el vínculo terapéutico.

En la parte final de este artículo se intenta describir, a través de un caso, los primeros momentos del tratamiento de un adolescente donde predominan la extrañeza y las dificultades que experimenta en los inicios de la terapia y que conceptualmente lo denomino vacío psicótico.
 

Características del vacío psicótico

Este no es un concepto nuevo. En la teoría de las relaciones objetales se le ha designado con diferentes términos que tienen que ver con diferentes situaciones emocionales. Así, Kernberg (2015) señala el desmantelamiento de las relaciones de objeto internalizadas  y el encapsulamiento autístico como dos formas de organizaciones defensivas propias de las personas con patología psicótica. Fairbain (1940) diferenciaba dos grupos, el carácter esquizoide y el estado esquizoide, también como dos formas donde predomina la despersonalización.

El vacío psicótico se observa claramente cuando, posteriormente al primer episodio psicótico (o mal llamado brote psicótico) el paciente manifiesta un vacío emocional y una dificultad para elaborar pensamientos, para hacer asociaciones de ideas y para expresar razonamientos lógicos estructurados. Si se ha optado por iniciar tratamiento con psicofármacos se hace difícil discriminar este estado del efecto secundario de algunos de ellos.

Pero la mejora de la detección precoz nos permite identificar un tipo de evolución maligna y deteriorante, previa a la aparición del episodio psicótico que, en general, tiene las mismas características que el vacío identificado en el periodo posterior al episodio psicótico. Por este motivo se utiliza, entre profesionales, el mismo término de vacío, puesto que algunos creemos que es una característica de la génesis de este y otros tipos de trastornos.

A nivel de conducta o síntoma externo, el término más cercano al de vacío psicótico es el de anhedonia. Pero mientras este hace referencia a las dificultades para encontrar placer, el vacío es una sensación crónica que se caracteriza por la dificultad en hacer asociaciones de ideas, con un predominio de actividades sustitutivas. Me estoy refiriendo, por ejemplo, a los juegos virtuales (ordenador, consolas, etc.). Las denomino actividades sensoriales en el sentido de que la persona siente placer en su mente, por ejemplo, al ganar una batalla, un campeonato, al construir una ciudad, al conseguir una meta, incluso comparte este placer con otros de forma online. Pero no acostumbran a existir intercambios de pensamientos sobre el juego o sobre las sensaciones vividas en el juego. Evidentemente hay adolescentes que lo hacen, pero no acostumbran a presentar esta forma de relación donde predomina el vacío. A nivel externo, lo que podemos observar en estos chicos y chicas son dificultades a la hora de establecer relaciones sociales, alteraciones en los ritmos vitales básicos como la alimentación y el dormir, ansiedad en la convivencia familiar que puede evolucionar hacia discusiones frecuentes y, en algunos casos, utilización de tóxicos para evitar la sensación extraña de vacío en su pensamiento.

Es frecuente que sean chicos y chicas con capacidades intelectuales conservadas. Disminuye el rendimiento escolar, la capacidad de concentración, la memoria se convierte en selectiva, tienen dificultades de atención y dificultades de procesamiento de determinadas informaciones. Pero son alteraciones transitorias que, con el tratamiento adecuado, no evolucionan hacia un déficit. Coloquialmente, los padres a menudo los describen como desmotivados, que no les interesa nada, excepto un tema muy específico, a veces estrambótico, o los juegos e internet.

Estamos hablando de jóvenes que viven en el domicilio familiar, en familias “normales”. También se da algún caso en jóvenes que han sido separados de la familia y viven temporalmente en centros residenciales de la DGAI (Dirección General de Atención a la Infancia) para protegerlos de situaciones de riesgo para su salud mental y/o de un núcleo familiar gravemente desestructurado. Pero en las familias que “no llaman la atención” observamos una acumulación importante de ansiedad no expresada y de cansancio. Esto se traduce en problemas con rutinas básicas como despertarse, la higiene personal, ir a la escuela o instituto, hacer comidas en común y sin pantallas (televisión, móviles…), carencia de ilusión por proyectos familiares como pueden ser las vacaciones. La desesperanza se va instalando en las madres y padres, dado que no se da un mínimo proceso de autonomía en las mencionadas rutinas y se convierten en “obligaciones para los progenitores”. El clima familiar es entonces confuso, se pueden perder los límites y se pueden depositar en los profesionales funciones básicas de la familia, en el sentido que las describían Meltzer y Harris (1989): generación de amor, promover la esperanza, la capacidad de pensar y la contención del sufrimiento.

El contacto con el profesional se hace difícil, son chicos que al no querer venir a tratarse desconfían del profesional de salud mental. Piensan que este será una prolongación del padre o de la madre “pesada”. Te transmiten, no con palabras, que esto fracasará, que no tienes ni idea de lo que les pasa por dentro. A menudo llenan las sesiones de generalizaciones o de silencios, porque se les hace muy difícil pensar en ellos mismos, poner palabras a las sensaciones que viven y necesitan copiar frases que sienten coloquialmente. Rechazan cualquier intento de comprensión y de generar pensamiento. Esta forma de relación nos permite “visualizar” que estamos ante un caso grave a nivel de estructuración del Self a pesar de que no se den los síntomas propios de la psicosis. La transferencia y la ansiedad que recibimos en las primeras entrevistas y en las sesiones de tratamiento son claramente psicóticas. Tal y como lo describió Bion (1962) la relación estará marcada por la arrogancia, la omnipotencia y la carencia de respeto hacia nuestras intervenciones.

A pesar de esta comunicación, una vez establecido el setting terapéutico, si la familia colabora en el establecimiento de este marco de trabajo, los jóvenes no lo alteran, son puntuales, constantes, y aunque se queden en silencio, vienen a las sesiones. Podríamos pensar que al no haber escogido ellos el tratamiento podrían actuar como otros adolescentes que alteran el setting para poder enfrentarse a los padres a través de esta transgresión, puesto que no lo pueden hacer en la vida cotidiana. No es este el caso, hay un reconocimiento no elaborado de la necesidad de tratamiento, de hacer “algo” para parar la sensación de sufrimiento.
 

Los orígenes de este estado mental de vacío psicótico

A menudo las madres y los padres te hacen esta pregunta: ¿cómo es que hemos llegado hasta aquí?

La respuesta es fácil de formular y difícil de transmitir. Fácil desde el campo de conocimiento psicoanalítico. Las evoluciones alteradas a nivel de estructuración del Self las argumentan numerosos autores. Las conceptualizaciones fundamentales que hicieron  Freud (1914) y Klein (1959) posteriormente fueron desarrolladas por autores ya citados como Bion y Fairbain. Para mí, además de estos trabajos, también han sido útiles en la comprensión de estas evoluciones conceptos como los de Steiner(1994 y 2015) de “repliegue psíquico” y “ver y ser visto”; el desarrollo de Fonagy (2015) sobre la mentalización y las descripciones de David Rosenfeld (2015) sobre los aspectos de la personalidad psicótica.

Entre los autores más cercanos a nuestro ámbito destacaría los trabajos de Jorge Tizón (2003 y 2013) sobre cómo entender la relación paranoide y la psicosis y el de Víctor Hernández (2008) sobre el sufrimiento mental que comporta este trastorno, centrándose en la comprensión psicoanalítica. Las aportaciones de Antonia Grimalt (2012) sobre las repercusiones del trauma preconceptual y de Guillermo Bodner (2015) sobre el concepto de “objeto congelado”, entendiendo éste como un sistema defensivo rígido y de frialdad emocional ante el tratamiento.

Para mejorar dicha comprensión y la forma de transmitirlo me fue útil la lectura del libro “El quinto principio” de Paul Williams (2014). En él, el autor muestra cómo se pueden conocer estas emociones y sentimientos alterados a través del análisis autobiográfico de su mundo interno. Así, siguiendo este texto, distinguiríamos varias fases en la trayectoria evolutiva alterada (la formulación de las fases es personal):

    . Fase de frustración y desamparo: existe un tiempo en la evolución biográfica en el cual el paciente se ha sentido desamparado. La atención emocional se ha sentido insuficiente y/o no se han satisfecho las necesidades del bebé o del niño, provocando la aparición de frustraciones de diferente intensidad según sea la vulnerabilidad previa y la importancia de  los factores de protección o resiliencia.

    . Fase de la imaginación como refugio: en el incipiente aparato mental del niño se tiene que encontrar una explicación al porqué no han satisfecho sus necesidades. La sensación puede ser que uno no es suficientemente bueno para tener la atención de los padres, que algo suyo provoca esta experiencia emocional de rechazo. Este pensamiento puede ser insoportable y a menudo tienden a imaginar que los padres deben estar ocupados en otro trabajo o tarea y dejan de reclamar atención.

    . Fase de la mentira: la imaginación, aquello imaginado como la única explicación posible se tiene que proteger. Como no se recibe la atención esperada tampoco se pueden explicar estos pensamientos imaginados y aparece la mentira para ocultar aquello que pensamos que está pasando. La mentira es una protección ante un entorno que se siente hostil y en el que no se ha creado la suficiente confianza como para reclamar o preguntar.

    . Fase de control y vergüenza: cuando la mentira ya se hace habitual, cuando se vive en la mentira, podríamos decir, se desarrollan mecanismos de control para que esta no sea descubierta. A la vez, surge un sentimiento de vergüenza que acompaña a este control, vergüenza al pensar en lo que pasaría si los otros lo descubrieran. Por otros nos referimos sobre todo a los iguales. El niño no puede compartir la sensación de que no le entienden, de que no recibe afecto. Algunos compensan esta situación creando un amigo imaginario con el que hablan en la intimidad. Este fenómeno del amigo imaginario no siempre es patológico, nos debería preocupar cuando se mantiene en el tiempo y se convierte en la única forma que tiene el niño o la niña de expresar sus sentimientos.

    . Fase de miedo y suspicacia: el miedo a que se descubra la mentira provoca desconfianza. Se está atento a que otros no la detecten. Cuando estos pensamientos e imaginaciones se mantienen de forma repetida (frustración, desamparo, mentira,  miedo y suspicacia), pueden aparecer sensaciones y pensamientos alterados, muy cercanos a la sintomatología paranoide.

Son fases que al darse de forma cíclica, como he dicho, se solapan, no hay un límite claro de cuando empieza una y acaba la otra. Estas sensaciones repetidas generan cada vez más desesperanza vital y se van encapsulando en sus pensamientos alterados. Al no haber intercambios, ni con los padres ni con los iguales, no se pueden contener las ansiedades a través de la relación. Las capacidades de empatía y mentalización están disminuidas o son muy precarias.

Cómo vemos este vacío es fruto de una evolución, diríamos maligna, que se inicia ya en las primeras vinculaciones de la infancia. Pero es en las primeras fases de la adolescencia, al inicio del proceso de adquisición de la identidad, cuando, abrumadas por las ansiedades confusionales que viven, estas personas se quedan bloqueadas en este vacío que es difícil de entender para ellas mismas y para los que las rodean.

La resolución puede ser diversa: a veces es la elaboración de un delirio, a veces es un funcionamiento operatorio, concreto, con afectaciones psicosomáticas y a veces alteraciones en el comportamiento con conductas inadecuadas o agresivas. Con menor frecuencia, en personas con altas capacidades cognitivas, se producen intelectualizaciones que pasan como normalizadas en el sistema educativo y universitario. La detección precoz de estas evoluciones es posible si se está muy atento a los cambios de estos niños y niñas que en las escuelas se les suele calificar de raros por su comportamiento y por su tendencia al aislamiento. Evidentemente existen instrumentos que pueden confrontar estas primeras impresiones preventivas. (Maurer, 2004: cuestionario ERIraos; Artigue, 2016: cuestionario LISMEN).
 

Los estados mentales de alto riesgo de psicosis (EMAR)

Antes de presentar el caso querría hacer una breve reflexión sobre este término, cada vez más utilizado para describir los estados mentales que hacen pensar la existencia de un vacío psicótico. Fue propuesto por Yung y McGorry (2004). En él se definen los síntomas que tiene la persona y que hacen pensar en una evolución maligna hacia la psicosis. Hasta entonces sólo se detectaba la psicosis en los servicios de urgencias de psiquiatría de las instituciones hospitalarias y en algunas consultas públicas o privadas, cuando los familiares estaban muy sensibilizados sobre el tema. El término designa a púberes, adolescentes y jóvenes que presentan algunos de estos síntomas inespecíficos:

    . Menor capacidad de concentración y atención.
    . Falta de energía y motivación.
    . Estado de ánimo depresivo.
    . Ansiedad.
    . Retraimiento social.
    . Desconfianza.
    . Deterioro en el funcionamiento social.
    . Irritabilidad.

Son síntomas que no definen la psicosis, según las clasificaciones internacionales de los trastornos en salud mental, y tampoco son exclusivos de ésta. Por eso se los denomina Estados Mentales de Alto Riesgo (EMAR), con la intención de indicar que hay una probabilidad elevada de evolución o transición hacia la psicosis si no hay un tratamiento. Este planteamiento es cercano al que tradicionalmente se ha definido como fases prodrómicas de la esquizofrenia pero sin centrarse en la aparición de síntomas específicos del trastorno.

Una vez identificadas estas características o síntomas en el funcionamiento lo que se propusieron, naturalmente, fue hacer prevención. Es decir, trabajar con los servicios comunitarios, escuelas, médicos y enfermeras, pediatras y profesionales de servicios sociales, para identificar a personas en estado EMAR.

Esta tarea requiere trabajar en red y en la comunidad, junto a los mencionados profesionales, y sensibilizarnos de cara a estos tipos de situaciones problemáticas (Tizón 2009;  Quijada, 2010). A pesar de lo complicado de la tarea, ésta es rica y agradecida (Artigue, 2013), aunque a menudo queda eclipsada por la presión asistencial que viven los servicios públicos.

El trabajar en un servicio destinado exclusivamente al tratamiento de personas que se encontraban en este estado de riesgo de psicosis (Equipo de Atención Precoz al Paciente en riesgo de Psicosis – EAPPP)[1] permite analizar y tratar estas fases iniciales de la estructuración del vacío psicótico, antes de que la persona llegue a elaborar un delirio como defensa de la ansiedad catastrófica que siente ante tal vacío. Mediante la investigación sobre el tipo de apego que el paciente establece con el profesional se puede predecir la evolución de éste en relación al abordaje terapéutico (Quijada, 2012). La investigación también nos aporta mayor conocimiento y comprensión de los acontecimientos vitales adversos que consideramos que se constituyen en factores de riesgo (Artigue, 2016)[2]. Estos nos indican que, por motivos diversos, están alteradas las primeras vinculaciones en la infancia y amenazan la integración del Self. Algunos de dichos factores son en realidad señales de alarma, la parte visible de una desestructuración emocional, incluso cuando proviene de una situación traumática fantaseada, como decía Freud.

Todo ello nos lleva a pensar que la prevención se tiene que realizar fuera de las consultas y despachos, ya que bastante a menudo estos pacientes no vienen voluntariamente al tratamiento (Seikula, 2016). Por ejemplo, con la finalidad de mejorar la accesibilidad en estos casos, recientemente se ha puesto en marcha un servicio, como experiencia piloto, de tratamiento a domicilio, el ECID[3] (Equipo Clínico de Intervención Domiciliaria), en la ciudad de Badalona.
 

Caso clínico 

A través de este caso intento mostrar el estilo de comunicación y transferencia que nos hace pensar en la existencia de un pensamiento alterado por un vacío psicótico.

A, es una chica de 14 años a la que traen los padres a consulta por un descenso brusco en el rendimiento escolar, carencia de amigas, se encierra a menudo en la habitación y responde de forma impulsiva a los padres. Es la escuela la que les dice que consulten, a raíz de que en un examen teórico llenó dos folios diciendo que esa asignatura no servía para nada. Tiene un hermano dos años mayor que ella. Los padres tienen formación universitaria y los dos trabajan como técnicos superiores. Hace dos años se separaron y se volvieron a unir al poco tiempo. De la anamnesis destacamos, como acontecimientos vitales que se pueden considerar factores de riesgo de alteración en la vinculación, que durante el embarazo la madre tuvo que hacer reposo absoluto y estricto en los dos últimos meses de gestación, que A tuvo terrores nocturnos a los 4 años, en esa época decía que veía fantasmas estando despierta. De los 6 a los 8 años tuvo miedo a la oscuridad. Alrededor de esta época la llevaron a una psicóloga porque la tutora decía que no prestaba atención, que iba a lo suyo, “a su bola”. Realizaba muchas actividades de ordenar, o  bien piezas de lego, o bien muñecas mientras jugaba. Un hecho que consideramos como precipitante del estado actual fue que, en grupo, quemaron un contenedor de basuras, ella no era la incitadora del hecho que podríamos considerar que fue leve. Los detuvieron y la policía recomendó a los padres que no la castigaran mucho ya que era un incidente de poca gravedad. Estos le dijeron que estaría un mes sin salir con estos amigos. Pero no salió ni con estos, ni con otros. El mes se alargó a 6 meses, y ni los padres ni ella hablaron de la finalización del castigo. En esta época engordó ,llegando a tener un sobrepeso evidente. La primera visita se produjo a los dos meses del final de este periodo. Al inicio del tratamiento suspendía los exámenes porque se quedaba en blanco y no podía reflejar lo que sabía, que era el síntoma detectado por la tutora.

Es un caso tratado en psicoterapia de frecuencia semanal[4] , seguramente insuficiente, pero hay que recordar que ella no acepta que tenga un problema, sólo acepta una evidencia, la quiebra generalizada en los exámenes. La familia la obliga a venir. No hay una reflexión amplia de lo que le pasa, está todo muy relacionado con el ámbito académico. Es más, pasado el primer año y recuperada del descenso en el rendimiento escolar, ya piensan en la finalización del tratamiento.

La psicoterapia sigue un proceso que Julia Corominas y Llucia Viloca (Corominas,1998), (Corominas y Viloca, 2011) denominaron esquema psicopedagógico: el terapeuta verbaliza lo que ocurre, sugiere a la paciente la sensación que ésta puede estar viviendo y la relaciona con los sentimientos que puede sentir, para favorecer el pensamiento simbólico y la expresión de las ansiedades. Quizás se podría resumir como un intento de ofrecer contenidos a la paciente para ayudarle a salir del vacío psicótico. Algo similar a lo que Ogden (2007) denominó soñar con el paciente.

A continuación, relato el fragmento de una sesión realizada a los tres meses de iniciar el tratamiento de frecuencia semanal:.

Como siempre, es puntual, viene con unos auriculares puestos. Siempre al inicio de la sesión se queda en silencio, a veces éstos son anormalmente largos, sin establecer contacto visual conmigo, nunca dice nada. Suelo ser yo el que tengo que empezar con una intervención que la invite a hablar. Este inicio muestra la dificultad que tiene para seleccionar hechos o contenidos, en contra de lo que habitualmente hacen otros pacientes. Cuando le muestro, con cuidado, este hecho, ella responde que no sabe de qué tendría que hablar y que por eso se queda en silencio. Soy yo, el terapeuta, el que se queda frustrado pero a la vez atrapado por este vacío que parece que invada sus espacios de pensamiento.

Al intentar mostrarle este vacío, ponerle palabras a este fenómeno (le digo que quizás son como unas interferencias que puede tener en el pensamiento y que ella siente pero a las que no puede dar un significado), su respuesta es arrogante: “esto ya lo dijiste hace tiempo y no tiene más relevancia, su nombre (interferencias) ya dice lo que pasa”. No se abre a la posibilidad de pensar, de elaborar, es una señal de la confusión que reina en su mundo interno, se aferra a esta omnipotencia para evitar la sensación de vacío.

Intento dar más elementos que puedan provocar una reflexión o elaboración sobre el tema, le sugiero a ella que podríamos hablar de qué tipo son estas interferencias y añado que es conocido que hay personas que pueden soñar despiertos (recordando para mí que de pequeña decían que veía fantasmas despierta). Entonces, por primera vez en la sesión,  me mira a los ojos y niega que le pase esto: “No, no siento esto”. Dice que lo que le pasa es que se va a pensar en una cosa del ambiente donde está y puede perder fácilmente el hilo de lo que le habían preguntado, o que se va a pensar en una cosa que tiene que hacer.

Este clima de negación emocional me inquieta y le señalo que se debe de sentir incómoda cuando pasa esto. Ella lo niega, dice que son cosas que pasan y que no tienen repercusión. Se hace evidente que es su defensa contra la ansiedad en la que vive. En mi intento de acercarla a su situación le digo y me responde:

Terapeuta (T) – Bien, pensaba en lo que hemos hablado en otras sesiones sobre cómo te sientes, incómoda o frustrada, en el sentido de que estas interferencias del pensamiento pasan en situaciones de examen y provocan que no apruebes cuando tú lo que querrías es aprobar y continuar estudiando.

Paciente (P) – No sería adecuada la palabra frustración. A mí esta palabra no me hace sentir como se podría interpretar que una persona esta frustrada. Quizás sería sí, incomodidad, indecisión o quizás como un tipo de asco, pero no, algo más leve, podríamos decir como un asco homeopático, por poner un símil de una cosa más leve.

(Silencio)

T – Ya, siempre intentas precisar la palabra que yo te propongo para mostrar un posible sentimiento, como antes frustración.

P – Es que yo sé que tengo una forma de pensar en la que tengo que explicar bien mis razonamientos porque, quizás es mi carácter, pero utilizo un lenguaje muy refinado para que me entiendan.

La utilización de neologismos (asco homeopático) en una chica de esta edad no es frecuente, llama la atención, es un lenguaje más bien adulto (lenguaje refinado) que intenta minimizar el impacto emocional que recibe o que aflora desde su interior: son mecanismos maníacos y omnipotentes que al no ser completamente exitosos dejan aflorar un resentimiento en forma de asco, está desamparada (Steiner, 2015). Este impacto proviene del mundo interno y no lo puede procesar, lo define como una forma diferente de expresarse. En mi interés para aproximarme a este impacto le pido:

T – ¿Me podrías poner algún ejemplo?

P – Pues con mi tía, cuando hablamos de Filosofía, hay que explicar bien la palabra que utilizas: a qué se refiere. También en la clase, a pesar de que en clase prefiero no hablar dependiendo de lo que sea.

T – No te entiendo ahora.

P – Que, claro, yo no soy la misma ahora que hace un año y medio, o que hace 6 meses o que hace dos meses cuando venía aquí. Yo he ido cambiando en mi forma de pensar y por lo tanto tengo que ir cambiando en la forma de expresarme.

(Silencio)

T – ¿Pero quieres decir que no había estas interferencias del pensamiento?

P – No, están desde el mes de… ¿hace seis meses? Sí, más o menos.

T – Entonces…

P – Me refería a mis creencias como en temas generales del mundo, de las personas, de la vida…

T – ¿Podrías poner algún ejemplo?

P – Pues que yo antes podía creer en una cosa, en la reencarnación por ejemplo, después podía creer que esta no existía pero que había alma y ahora creo que no hay alma. Que nosotros podemos ser un objeto, como una mesa, pero con un mecanismo más complejo y elaborado.

(Silencio)

El terapeuta piensa que si la paciente no tiene alma ¿qué hay? ¿Vacío? No puede procesar este estado emocional, sólo se atreve a reconocerlo en el tiempo y a aproximarse tímidamente en sus contenidos, siempre desde una explicación que otras veces ha denominado “filosófica”.

Hablar en la psicoterapia de este estado creo que supone un avance, una salida del repliegue psíquico (Steiner, 1994), una salida sin humillación, como relata que le ocurrió en la clase:

T – Debe de ser difícil hablar de esto con otras personas.

P – Es que ya veo que no son temas para compartir, cuando estoy con mis compañeras no utilizo este lenguaje, soy diferente.

T – ¿Has tenido malas experiencias?

P – En clase un profe preguntó quién creía en el alma y yo dije que no y claro, estudio en un colegio religioso y sentí como los otros hacían bromas y uno me insultaba cómo diciendo que yo estaba tonta.

T – No te gusta la palabra, pero me sale decir que debe de ser frustrante.

P – No, simplemente que no se puede hablar así.

(Silencio)

Su explicación intelectualizada “no se puede hablar así”, vuelve a hacerse desde la omnipotencia y la arrogancia, es la única forma que tiene para defenderse ante la constatación de las dificultades y es el repliegue a donde vuelve cuando se ha sentido humillada.

En la parte final de la sesión continúo con mis intentos de empatizar con su sufrimiento y, a pesar de que muestra resistencias, deja clara la desesperación, siente la necesidad de que el terapeuta la escuche. Diríamos que el repliegue psíquico no está cerrado, no es total, está haciendo intentos para salir, la aceptación de la terapia es uno de ellos:

T – Me parece que sí, que estaría bien poder pensar en cómo te afectan estas situaciones porque sabemos que pueden estar relacionadas con estados de ansiedad, aunque no se note.

P – No, no lo creo, porque yo diría que más bien estoy en una situación en la cual no me afectan las cosas que digan los otros. Si yo intervengo en una clase y hay 100 personas, con sólo una que me escuche ya habrá valido la pena. Es como estar, no sé, buscando símiles… como estar en el limbo.

T – ¿En el limbo?

P – Bien, puede sonar mal, no quiere decir que no sienta las emociones pero, por decirlo así, no me afectan tanto. Por esto es por lo que no siento ansiedad.

El tratamiento se mantuvo en este clima de tensión donde predomina un férreo sistema defensivo que impide el diálogo abierto y que puede hacer pensar en un rechazo al tratamiento. Sin embargo, la paciente vino siempre, y cuando no lo hizo, avisó explicando los motivos. Con el tiempo no varió su forma de entrar y salir de las sesiones, con esta aparente frialdad y con sus silencios. Pero se vio como estaba pendiente del terapeuta, de que esté estuviese atento a ella, pendiente de lo que decía para dar una respuesta, a menudo intelectualizada.

Un año más tarde, en una sesión se pudo hacer una elaboración de su situación. Repite curso, pero ya no suspende, aprueba con notas muy altas, como hacía antes. Explica como ella se sitúa en la clase, en medio, y cómo intenta estar atenta a las conversaciones de todos. El terapeuta le pide que lo explique un poco más y ella agrega que siempre espera a que la otra persona diga y ella lo que hace es responder. Al señalar que esto quiere decir que siempre le han costado las relaciones, ella hace un resumen de su trayectoria y dice que de pequeña era tímida y con una máscara porque tenía sobrepeso y no se sentía bien, pensaba que se podrían reír de ella. Siempre hacía lo que le decían los otros. En la ESO ya fue “rara” (coincide con la época del castigo) y en verano no habló con nadie durante todas las vacaciones. El año pasado también fue “rara” y ahora está adoptando diferentes identidades, dependiendo de cómo sean las relaciones.

En su intento para relacionarse con compañeros, “se acopla”, se coloca junto a los otros, intenta alejarse del vacío, del vacío de la soledad. Es significativo como se sitúa en el espacio de la clase, en medio, buscando ser el centro de interés de los otros. Hace pensar en los niños autistas que al estar y sentirse vacíos, solo les queda la posibilidad de que los otros se interesen por ellos. El vacío que detectamos al inicio del tratamiento hace pensar en una posible explicación similar al funcionamiento de este tipo de niños. Es decir, que es posible que haya padecido una situación en la que de bebé no pudo ser suficientemente mirada.

En este momento ella misma hace una elaboración hablando de nuevas identidades, en contra del estado confusional en el que vivía y haciendo un intento de adaptación a la relación con los iguales. Los pequeños cambios nos hacen pensar en una mejora, en una salida del repligue, sin sentirse humillada. Pero la psicoterapia, después de año y medio, está amenazada de interrupción dada la mejoría académica y de relaciones en casa, lo cual hace que los padres no vean la necesidad de que haya continuidad.

El tratamiento de esta adolescente, lleno de dificultades, muestra también la necesidad en que se encuentran algunos jóvenes que, desmantelado su mundo interno, se repliegan en él y lo llenan con relaciones imaginarias, virtuales o cargadas de componentes agresivos, a veces externalizados y otras veces no. El abordaje terapéutico, en ésta o en otras modalidades, será beneficioso o incluso preventivo, en relación a una posible cronificación de la patología. Debo precisar que aquí he expuesto el abordaje individual, pero en este caso se realizó paralelamente un abordaje familiar, incluyendo a la paciente en sesiones de familia llevadas en co-terapia por dos profesionales. En éstas no participé como terapeuta para respetar la privacidad de la paciente y evitar interferencias.
 

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Resumen 

El avance en el estudio de los estados psicóticos incipientes ha permitido detectar precozmente el inicio de este tipo de trastornos. Así, en nuestro país, adolescentes y jóvenes que presentan signos y síntomas de una posible evolución hacia la psicosis pueden entrar antes en contacto con los servicios asistenciales públicos y privados.

En estos casos, el análisis de la relación terapéutica, permite detectar una situación que denominamos vacío psicótico. Este se caracteriza por una dificultad para elaborar pensamientos lógicos estructurados y para hacer asociaciones de ideas. El sujeto vive en un estado de sensorialidad emocional que compensa su sensación de vacío.

A través del análisis de un caso se intenta mostrar como la psicoterapia de orientación psicoanalítica intenta estudiar, analizar y dar un significado a este vacío psicótico con la finalidad de evitar que siga generando ansiedad confusional en la persona.

Palabras clave: psicosis, tratamiento, estado mental de riesgo.
 

Abstract 

Progress in the study of incipient psychotic states has enabled early detection of this kind of disorders. Therefore, in our country, adolescents and young adults with signs and symptoms of a possibly evolution to psychosis can earlier seek professional advice in public and private mental healthcare services.

In these cases, the analysis of the therapeutic relationship allows the detection of a situation denominated psychotic emptiness. This is characterized by a difficulty to elaborate structured logical thoughts and to associate ideas. The person lives in a state were emotions and sensations compensates his/her feeling of nothingness or meaningless.

This case analysis tries to illustrate how psychoanalytic psychotherapy studies, analyses and provides meaning to this psychotic void in order to avoid the continues generation of psychotic anxiety.

Key words: psychosis, treatment, ultra high risk.
 

Jordi Artigue Gómez
Psicólogo clínico, Psicoterapeuta. Psicoanalista (IPB),
Equipo Clínico de Intervención domiciliaria (ECID) – Fundació Vidal i Barraquer (FVB),
Profesor asociado, Facultad de Psicología de la Universitat de Barcelona,
jordiartigue@gmail.com
 

[1] El EAPPP funcionó entre 2005 y 2011. Era un servicio del Instituto Catalán de la Salud, que trabajaba dentro de red pública de salud mental de Barcelona y atendía a dos áreas básicas de salud de la zona de St. Martí Norte y una de St. Andreu.

[2] Acceso libre al cuestionario LISMEN en el espacio web: http://prevenciotractamentsalutmental.cat/es/lismen-factors-de-risc/

[3] El ECID es un servicio creado por la Fundación Vidal y Barraquer en Octubre de 2017 que trabaja en la red pública de salud mental de Badalona.

[4] En un Servicio privado, la Asociación SAPPS (Servicio de Atención y Prevención de Salud Mental) , web

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Vivimos tiempos de inmediatez e híper comunicación que han cambiado para siempre nuestra noción de la intimidad, especialmente porque han afectado la percepción colectiva del tiempo. Hay dos conceptos que han resultado particularmente damnificados con la irrupción de la tecnología en nuestras vidas: el silencio y la soledad, que en muchos aspectos son una misma idea. Por lo que se refiere al silencio, la creciente implantación de estímulos exteriores, y de medios que facilitan su acceso, ha provocado que hayamos desasociado el espacio íntimo de la posibilidad de no escuchar nada más que nuestros propios pensamientos. Aunque silenciemos un dispositivo electrónico, somos conscientes de su existencia, y colectivamente tenemos la certeza de una comunicación que se produce y reproduce durante ese silencio. Por lo tanto, el silencio se ha vuelto un artificio, porque ya no es el resultado del azar o de una concepción del ocio, sino una decisión consciente que no nos redime de la injerencia exterior. Nos sabemos aislados, y hay una angustia implícita en el gesto de intentarlo. Esto va estrechamente ligado a la soledad: ahora es muy fácil no creerse solo, porque tenemos mecanismos que nos convencen de lo contrario. Vivimos en un permanente simulacro de compañía, y eso nos ha vuelto inoperantes como seres íntimos. La prueba es que entendemos la sobredosis del medio como la culpable de la falta de privacidad, pero en realidad la culpa es de nuestra percepción del tiempo y del espacio. La dificultad de estar solo es un problema inherente al individuo desde mucho antes que se inventaran los móviles y las redes sociales, lo que pasa es que ahora tenemos el pretexto para disculpar nuestros déficits cotidianos. Una imagen muy recurrente de la postmodernidad lo resume a la perfección: la de una pareja sentada frente a frente sin hablarse y mirando el teléfono. Una imagen que se reproduce también en el hogar, dónde se alterna lo doméstico con lo virtual, e incluso se confunde. Ya no hay silencio ni soledad, solo simulacro.

Otro de los elementos de nuestro entorno íntimo que ha cambiado es la noción del tiempo y del espacio. Sirva como ejemplo una imagen muy elocuente: hace unos años, no tantos como podríamos suponer, una llamada telefónica era algo que quedaba circunscrito a nuestra intimidad, porque siempre tenía lugar en un espacio considerado como doméstico. Preferiblemente el comedor de casa, o incluso el propio dormitorio. Era, en consecuencia, también un acto íntimo, porque requería mayoritariamente un lugar que nos resultara familiar. Tenía sus aspectos contraproducentes, porque la comunicación telefónica acostumbraba a tener espectadores no deseados, pero su manifestación formaba parte de lo cotidianamente reconocible. Con el teléfono móvil, ésta disposición “familiar” de la comunicación ha desaparecido porque lo llevamos encima. La disolución del espacio fijo ha suprimido nuestras costumbres cotidianas y ha transformado nuestra realidad en una suerte de desconexión latente. Paradójicamente, parece que estemos más conectados, pero en realidad hemos dispersado nuestra capacidad  comunicativa, porque se ha vuelto más voluble, más imprevisible e incluso más arbitraria. Ya no hay un tiempo para cada cosa, sino que las cosas nos ocupan el tiempo. También se nos ha robado otro concepto inherente a nuestra intimidad: la espera.

Las redes sociales y los medios tecnológicos nos han vuelto hiperactivos. Conceptos como el tedio se combaten ahora con la falsa apariencia de comunicación, y lo que antes eran esperas, ahora son transiciones que se aprovechan para la navegación virtual. La espera siempre ha sido un concepto íntimo en tanto que nos forzaba, de alguna manera, a aceptar la posibilidad del aburrimiento, esos periodos cotidianos que parecían tener como único y plausible objetivo escuchar los propios pensamientos o entregarse a la percepción de lo cotidiano. Es una conclusión a la que se llega con la mera observación del entorno: en el metro, en un parque, en la cola del cine, nadie mira panorámicamente la realidad visible o  simplemente está concentrado en sí mismo , sino que contempla el mundo que le abre una pequeña pantalla. No hay una mirada tangible sobre lo real, porque lo simulado lo ha sustituido. Por eso las esperas eran parte de nuestra intimidad, porque había en su inevitabilidad la sensación de una inmediatez mucho más epidérmica. Ahora, en cambio, se ha disuelto cualquier viaje a los entornos, porque los percibimos como inservibles. La información de las redes sociales es un antídoto contra la vivencia de la espera y del tiempo asociado a ésta. Más allá de ésta constatación, está la más evidente, que ahora todos somos susceptibles de ser localizados. Basta fijarse en la diferencia entre el ayer y el hoy: antes, para ser encontrados telefónicamente teníamos que estar en casa, esto es, en la intimidad; ahora, hemos volatilizado nuestras parcelas en el hogar para ceder todo protagonismo a la inmediatez. Antes te decían “no estabas en casa”; ahora, “no lo has cogido”. En los matices entre una y otra expresión está el resumen de un viaje generacional hacia la servidumbre tecnológica, y también de una pérdida de intimidad que hemos normalizado hasta extremos inquietantes.

Al final, el gran legado de la postmodernidad serán las máscaras, las propias y las ajenas. La intimidad siempre ha sido el mejor espejo, ese rincón donde se reproducen con fidelidad los matices de la personalidad, las contradicciones y aquello que se afronta y se rehúye de uno mismo. Las redes sociales han convertido ese espacio en un torpedo a las interioridades y su conversión en una proyección exterior. O lo que es lo mismo, un disfraz, una máscara. Las redes sociales nos convierten, fundamentalmente, en directores de una película, la nuestra. Creamos un relato a conveniencia que proyecta una imagen que no se corresponde necesariamente con nuestra realidad. Seleccionamos aquello de nosotros que queremos mostrar, lo exhibimos y buscamos con ello una reacción ajena; en la mayoría de casos, una aceptación. Que la expresión virtual para la aceptación sea la palabra like da la justa medida de lo que buscamos. Construimos una historia que tiene dos funciones: la primera, el embellecimiento de nuestras cotidianidades y, en la misma esfera, la trascendencia de nuestras opiniones; la segunda, huir de nuestros conflictos íntimos. Esto último de manera incluso involuntaria, porque en la construcción del relato para la observación ajena renunciamos, con mayor o menor consciencia, al necesario matiz sobre nuestras intimidades. En realidad no revelamos nada de nosotros mismos en las redes, sino que deformamos nuestra realidad para contársela a terceros. No tendría nada de malo si el control sobre nuestra proyección fuera total, o todo el mundo tuviera los recursos necesarios para el autoanálisis, pero el problema reside en que se hace desde la ligereza y la voluntad muy primaria de esconderse detrás de una máscara. Tal vez la máscara nos haga funcionales para la continuidad del relato, pero nos hace inhábiles a la hora de aceptar nuestras frustraciones, que tal vez mutan pero nunca desaparecen. La intimidad, al final, se diluye en la máscara porque insistimos en actuar acorde con ella, de la misma manera que el individuo se diluye en su proyección virtual. Una buena prueba es que las redes sociales son instrumentos muy eficaces para la propaganda o la difusión de uno mismo, pero nunca para conocer de verdad al  usuario. Lo más curioso es que todo esto se manifiesta socialmente tras años, décadas, de advertencias culturales respecto a nuestro devenir. Está el Gran Hermano de la novela “1984” de George Orwell, los replicantes de la película “Blade Runner” o las atrocidades tecnológicas de la serie televisiva “Black Mirror”, fabulaciones que observamos con distancia contemplativa, pero vivimos en ellas con una naturalidad inquietante. Por todo esto las personas se enamoran por chat y se dejan deslumbrar por los relatos ajenos: son simulacros a los que damos categoría de realidad, porque de algún modo nos hemos convencido que son menos dolorosos que aquello que percibimos como tangible. Pero cuando trascienden al mundo real, y se vuelven terriblemente palpables, nos damos cuenta que no dominamos el medio como creíamos. Como en un baile de máscaras venecianas, nos fascina más el presunto anonimato que el sentido final de la coreografía. Las redes sociales nos construyen la ilusión de ser parte de una comunidad que en el fondo es invisible, porque desaparece instantáneamente en la oscuridad de nuestros problemas. Las redes sociales son el reverso oscuro de la intimidad, porque nos distraen de ella, o nos ayudan a disfrazarla, pero no nos otorgan ni un solo mecanismo para mejorarla. Seguramente el mejor resumen se encuentra en “La red social”, esa maravillosa película de David Fincher sobre el creador de Facebook dónde el protagonista, resentido con su exnovia, construye la mayor red social del mundo con el único propósito, al final, de estar un poco más cerca de ella. Es triste, sí, sobretodo porque es verdad.
 

Resumen

Nuestra intimidad ha cambiado radicalmente durante los últimos años. En gran medida, por la irrupción de estímulos exteriores que hasta hace no tanto nos eran desconocidos, pero también porque hemos disuelto nuestra identidad, cuando no la hemos disfrazado, en las redes sociales. Todo esto nos ha convertido en seres muy diferentes, algunas veces incapaces de estar solos y, otras tantas, esclavos de las reglas de lo virtual. 

Palabras clave: soledad, silencio, redes sociales, intimidad, máscara, ilusión
 

Pep Prieto
Escritor, periodista y crítico de cine y televisión,
Colaborador habitual del Diari de Girona, “El Món a RAC1” y el programa “Àrtic” de BTV,
Autor de las novelas La disfressa de l’indigent, Mala premsa, La teoria de l’imbècil, Els llunàtics, y del ensayo sobre cine y política Poder absoluto.
pituprieto@hotmail.com

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¿PARA QUE SIRVE EL DIAGNÓSTICO EN SALUD MENTAL? http://www.temasdepsicoanalisis.org/2018/01/31/para-que-sirve-el-diagnostico-en-salud-mental/ http://www.temasdepsicoanalisis.org/2018/01/31/para-que-sirve-el-diagnostico-en-salud-mental/#respond Wed, 31 Jan 2018 00:37:26 +0000 http://www.temasdepsicoanalisis.org/?p=18949 Descargar el artículo

Introducción

El diagnóstico en salud mental está, en el momento actual, en el centro de la controversia en relación con los diferentes significados y usos que tiene para los diferentes actores del proceso: profesionales, enfermos y familiares, así como la sociedad en general. Hay que considerar que el diagnóstico está en el inicio de todos los procesos en los que se ve afectada la salud mental de la persona. En cualquier edad que consideremos (bebé, niño/a, adolescente o persona adulta), nos encontramos con el paso de una situación de normalidad y de integración en el ámbito socio-familiar a situaciones de crisis que se pueden manifestar en una serie de trastornos que van a afectar de forma global a su vida (maduración, crecimiento y desarrollo, aprendizaje, actividades, relaciones, expectativas, etc.), y a los que en el ámbito clínico les ponemos un nombre.

Sin embargo, lo que llamamos diagnosticar/diagnóstico, no tiene el mismo significado para los que intervienen en los procesos de Salud Mental.

En relación a esto podemos preguntarnos:

a)      ¿Qué es diagnosticar? ¿Qué entendemos por ello? ¿De qué estamos hablando cuándo manejamos o comunicamos un diagnóstico en salud mental?

b)      ¿Cuál es el objetivo del diagnóstico? ¿Para qué va a servir? ¿Tiene el mismo objetivo/finalidad para todos?

c)      ¿Cuáles van a ser las repercusiones? ¿Para qué se va a utilizar? ¿Lo tenemos en cuenta a la hora de emitirlo y/o comunicarlo?
Evolución y significado del concepto

El concepto diagnosis tiene su origen en la Grecia antigua, y hace  referencia a la capacidad de discernir, distinguir o reconocer; y cuando se aplica a una actividad concreta se hablaba de hacer un diagnóstico.

Aunque este vocablo lo encontramos en las obras de Hipócrates, no era un término exclusivamente médico, y se aplicaba a otras muchas disciplinas; al igual que en la actualidad se usa en el ámbito de la industria (es muy común en la industria automovilística encontrarse con centros de diagnosis del automóvil donde, cuando llevamos el coche con una avería, se llega al conocimiento de la causa para repararla y restaurarla).

Este vocablo griego fue tomado por el latín renacentista con la forma de diagnosis, referido específicamente al ámbito médico, entendido como la capacidad o arte de emisión de un juicio médico sobre el reconocimiento de una enfermedad; y de aquí se derivan los conceptos actuales de diagnóstico y diagnosticar. Este concepto clásico de diagnóstico/diagnosticar es el que ha prevalecido en la historia de la medicina, hasta los años 80 del pasado siglo XX, en el que el significado etimológico del concepto (Gnosis) es el conocimiento o conocer.

Este conocer era un instrumento exclusivamente clínico, que servía al profesional para saber/conocer que le pasa a la persona con problemáticas de salud, y en el asunto que ahora nos ocupa, de salud mental (funcionamiento mental), que le supone a la persona un sufrimiento que acaba condicionando toda su vida de interrelación y expectativas de futuro. El objetivo de este conocimiento es  intervenir (tratamiento) para ayudar a la persona a mejorar su funcionamiento y aminorar o aliviar el sufrimiento producido por el trastorno.

Durante este largo período de la historia de la medicina, el nombre que se le ha dado a este conocimiento (diagnóstico), tenía únicamente importancia para el debate entre profesionales en las discusiones o sesiones clínicas.

El ámbito de la relación del profesional con las personas y sus familiares era un aspecto secundario. Lo importante era que el profesional, mediante ese conocimiento de lo que le pasa a la persona, se lo trasmitiera, así como qué es lo que se tenía que hacer para poder llegar al objetivo, que consistía en su mejoría y alivio de su malestar.

En esta etapa, el profesional es el que sabía, el que informaba y el que decía qué es lo que se tenía que hacer. La información que tenía la persona era únicamente la que provenía de su médico/terapeuta.

Fue a partir de los años 80 cuando la situación empezó a cambiar de forma radical, añadiéndose una progresiva complejidad a lo que llamamos diagnosticar, generándose así una mayor controversia en torno al proceso.

El concepto actual de diagnóstico supone:

a)      Diagnosticar es poner un nombre como forma de identificar el trastorno o problemas de salud mental que padece la persona.

b)      Este cambio, por el cual el conocimiento de lo que le pasa a la persona se ha de identificar con un nombre (diagnóstico), está muy relacionado con la necesidad de incorporar a la Psiquiatría al método científico imperante en el resto de Ciencias Médicas y deslindarse definitivamente de sus vínculos con la filosofía. En definitiva, se trata de la necesidad de reafirmar la Psiquiatría como ciencia médica.

c)      Muy relacionado con el punto anterior, cabe señalar el importante desarrollo de la investigación neurobiológica del cerebro, tanto a nivel de estudios de funcionalismo cerebral, como la eclosión en los últimos años de la investigación psicofarmacológica, en la esperanza de conseguir tratamientos psicofarmacológicos específicos para los diferentes trastornos mentales, cosa que no ha sucedido, y que ha provocado en estos últimos pocos años una ralentización en dicha investigación de nuevos fármacos.

d)      Por otro lado, el poner nombre al proceso de diagnosticar, se ha convertido en un instrumento con múltiples significados y repercusiones:

o   Administrativos: estadísticos, epidemiológicos, costes (sistemas de pago tanto público como privado).

o   Clínicos: elaboración e implantación de manuales diagnósticos (DSM, CIE,…) con el objetivo de homogeneizar el proceso de diagnóstico, evitando la variabilidad clínica ligada a lo individual o a colectivos de profesionales.

o   Jurídicos: Tiene que ver con los procesos de evaluación de la capacidad de las personas: procesos de incapacitación, obtención de prestaciones económicas, imputabilidad penal, etc.

o   Personas afectadas y familias, a varios niveles:

–          Actualmente quieren/exigen que se le dé un nombre a lo que les pasa.

–          Tienen acceso a una hiperinflación de información acerca de los procesos patológicos de salud mental.

–          El quedarse exclusivamente con el nombre del proceso que padecen, suele suponer una etiqueta que les estigmatiza, y puede acabar interfiriendo en los procesos de recuperación y normalización de la persona.

–          En muchas ocasiones puede resultar un elemento de conflicto con los profesionales por desacuerdo con la evaluación y diagnóstico emitido, sobre todo cuando se trata de trastornos graves (esquizofrenia y otras psicosis).

En resumen podemos decir que en la actualidad, el diagnosticar ha pasado de ser un instrumento exclusivo del ámbito clínico-asistencial, y por tanto de controversia / discusión exclusiva del ámbito profesional, a ser un instrumento que partiendo siempre del ámbito clínico (es el profesional el que diagnostica),  una vez emitido, tiene unas repercusiones mucho más amplias, que como hemos señalado se extienden al ámbito social.

Hay que señalar que una vez el profesional diagnostica (pone un nombre al trastorno), sus repercusiones escapan de su control, de ahí que cobre una relevancia mucho mayor que en épocas anteriores su concienciación, requiriendo un alto grado de profesionalidad, competencia y exigencia ética, ya que va mucho más allá de su uso para la aplicación de un tratamiento y/o intervención terapéutica sobre la persona.

A este cambio substancial en el significado y sus repercusiones, han contribuido múltiples factores, entre los que destacaría:

a)      Cambios sociales y culturales a partir de la última parte del siglo pasado.

b)      Impulso de las investigaciones neurobiológicas y psicofarmacológicas en salud mental.

c)      Integración de la atención a la salud mental en los sistemas sanitarios generales (sistemas nacionales públicos de salud.)

d)      Desarrollo exponencial del acceso de la población a la información: El profesional que atiende a la persona ya no es la única fuente de información.

e)      Empoderamiento de las personas con problemáticas de salud mental y de sus familiares, que quieren participar y decidir en la asistencia de sus procesos.
¿Para qué debe servir el diagnóstico en Salud Mental?

Plantearemos la utilidad del diagnóstico en Salud Mental a 3 niveles, recalcando que en cualquier caso la interrelación y la comunicación de los profesionales con la persona y sus familiares van a resultar claves en el proceso:

1.- Diagnóstico estructural versus diagnóstico funcional

Es importante explicar que la salud mental de todas las personas no es un estado estable. Por tanto, cuando se habla de reversibilidad del diagnóstico, no quiere decir que éste pueda en un momento determinado desaparecer (curación del proceso). Esto significa:

a)      No es algo estático e inamovible.

b)      Hay que revisar el diagnóstico, debido a los cambios evolutivos de las personas, que se manifiestan (síntomas y conducta) de forma diferente según el momento evolutivo.

c)      Especialmente importante resulta esta revisión en niños/adolescentes en proceso de crecimiento; y en estos casos los profesionales han de ser especialmente prudentes a la hora de poner nombre al proceso.

d)      En el adulto, hay que diferenciar entre:

o   Ser, es decir, el diagnóstico estructural (esquizofrenia, esquizoafectivo y otras psicosis).

o   Estar; el momento evolutivo en el que se encuentra la persona, que puede ser de estabilidad.

2.- Su importancia en la lucha contra el estigma y discriminación, que va íntimamente ligado a un diagnóstico de trastorno mental, y el impacto que tiene también sobre la propia autoestima de la persona y su familia.

Hay que considerar:

–          Cómo ponemos el nombre-etiqueta al trastorno, que por otra parte, es una obligación legal y administrativa.

–          Cómo lo comunicamos.

–          Cómo lo trabajamos y explicamos su significado a la persona y su familia.

3.- El fin último de todo diagnóstico ha de ir dirigido a conseguir el bien de la persona (principio universal de la bioética que siempre ha sido prioritario en ciencias médicas), contando con ella y su familia. Las controversias deberían quedar reducidas a la forma de conseguirlo y a cómo solventar las contradicciones que van surgiendo a lo largo del proceso (efectos secundarios de psicofármacos que no son vividos bien por la persona, intervenciones e indicaciones terapéuticas que no gustan, etc.).

Para ello hemos de tener en cuenta:

–          Poner un nombre que identifique al trastorno, ya que es una obligación (legal y administrativa).

–          Atender a la necesidad de conocer y comprender lo que les pasa; siempre adaptándonos de forma individual a las posibilidades, deseos de saber y capacidad de asumir de cada persona y familia.

–          Colaborar a través del conocimiento a un diagnóstico y tratamiento adecuados (farmacológico y no farmacológico).

4.- Para concluir, querría señalar que la esencia de lo que llamamos diagnóstico, y que se materializa en un nombre, no es más que el arte y la capacidad de los profesionales de conocer y comprender lo que le está pasando a la persona, como paso previo, para poder ser transmitido y explicado a ésta y a su familia, que generalmente no entienden lo que pasa (confusión) y que les provoca un importante sufrimiento.

Y en último término, señalar que un buen acompañamiento en el proceso es clave para poder afirmar que estamos prestando una buena atención en salud mental a las personas y sus familiares o núcleo de convivencia, proceso que se inicia, como hemos señalado al inicio, con el diagnóstico.
Resumen

El diagnóstico en Salud Mental está en este momento en el centro de la controversia en relación a los diferentes significados y usos que se hace, según los diferentes actores del proceso (profesionales, personas afectadas, familias y sociedad).

En este artículo se realiza un análisis de la evolución, significado actual y repercusiones del diagnóstico; y en opinión del autor, para qué debe servir en Salud Mental.

Palabras clave: salud mental, diagnóstico, significado y repercusiones, utilidad.
Abstract

The diagnosis in mental health is at this moment in the center of the controversy in relation to the different meanings and uses that are made, according to the different actors of the process (professionals, people, families and society). In this article, an analysis is made of the evolution and current meaning and repercussions; and in the author’s opinion, what it should serve in Mental Health.

Keywords: mental health, diagnosis, meaning and repercussions, utility.

 

José Antonio Larraz Romeo
Médico especialista en Psiquiatría y Máster en ética aplicada y bioética (UAB).
Director Médico de Hospital Sagrat Cor de Martorell desde 1998 hasta 2016.
Presidente del Comité de Ética Asistencial del Hospital Sagrat Cor (2005-2016) y del Comité Ético de Investigación Clínica de Hermanas Hospitalarias de Barcelona (desde 2009).
Presidente de la Unidad docente multiprofesional de Sagrat Cor para la formación de especialistas en Psiquiatría (MIR, PIR y EIR) hasta 2016.
Director Asistencial y Educativo de Hermanas Hospitalarias de España.
jalarraz@hospitalarias.es

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APEGO Y VÍNCULO: UNA PROPUESTA DE DELIMITACIÓN Y DIFERENCIACIÓN CONCEPTUAL http://www.temasdepsicoanalisis.org/2018/01/31/apego-y-vinculo-una-propuesta-de-delimitacion-y-diferenciacion-conceptual/ http://www.temasdepsicoanalisis.org/2018/01/31/apego-y-vinculo-una-propuesta-de-delimitacion-y-diferenciacion-conceptual/#respond Wed, 31 Jan 2018 00:23:35 +0000 http://www.temasdepsicoanalisis.org/?p=18985 Descargar el artículo
 

Introducción

A medida que crece el interés en la teoría del apego, son cada vez más las investigaciones que buscan estudiar los estilos de apego y las influencias que éstos tienen. En este auge investigador se observa un fenómeno en el cual elconcepto de apego, definido inicialmente por John Bowlby (Bowlby, J., 1988) y re-definido posteriormente por Ainsworth  (Ainsworth, M.D.S., 1969), se confunde con el de vínculo y se utilizan como sinónimos, obviando las diferencias significativas que hay entre ambos. Este artículo explora estas diferencias y aporta la definición de cada uno de los términos, haciendo hincapié en la necesidad de hacer un uso correcto de ellos.
 

Apego

La teoría del apego formulada por John Bowlby se está convirtiendo en una de las corrientes más utilizadas, tomada por muchos autores como base para sus estudios e investigaciones. Esta teoría establece que hay un sistema motivacional que nace de la necesidad primaria de los niños de mantener una proximidad física con sus cuidadores principales como manera de garantizar su propia supervivencia. Esta conceptualización puramente biológica del apego dio paso a una interpretación más integral en la que Bowlby hablaba, no solo de proximidad física, sino de “disponibilidad permanente” de la figura principal (Bowlby, 1988). Esta disponibilidad no es exclusivamente de carácter físico (estar ubicada en el espacio cerca del niño) sino que plantea una necesidad de respuesta emocional adecuada por parte de esta figura principal. Que el niño interiorice a la figura principal como disponible y capaz de responder emocionalmente es la clave para el desarrollo de un sistema de apego seguro.

Esta teoría ha logrado llegar y adaptarse a diferentes campos de la investigación gracias a su capacidad para explicar el desarrollo infantil, proporcionando clasificaciones precisas de los niños en sus  estilos de apego e información valiosa sobre las representaciones mentales de uno mismo y de los demás, “modelos operativos internos”, que se van construyendo a partir de las relaciones de apego tempranas (Bowlby, 1989). En lo referente al apego, las interacciones del niño en los primeros meses le ayudan a identificar patrones de relación con esta figura y, de esta manera, se registra en su mente un modelo operativo interno. Este modelo sirve como fuente de información para el niño que, basándose en sus experiencias pasadas, puede “predecir” como va a actuar su figura principal de apego y actuar en consecuencia. Estos modelos operativos internos no son estancos, forman parte de un círculo en el que las expectativas y los comportamientos del niño influyen y, a su vez, se ven influenciados por ellos.

Bowlby (1989) propuso que para que el desarrollo mental sea el adecuado, es necesario que el psiquismo que quiere ser independiente reciba durante los primeros años de vida una respuesta emocionalmente sensible de una entidad organizadora externa, en este caso la figura principal de apego. Para Bowlby (1988),“una madre o figura principal de apego sensible, está sincronizada a los ritmos de su hijo y está atenta a los detalles de su comportamiento, para entender qué es lo que necesita y actuar consecuentemente”. Bowlby planteó que el niño, a partir del primer o segundo mes de vida, tiene una serie de respuestas instintivas a las que él llama comportamientos de apego (chuparse el dedo, seguir a la madre, o el llanto y la risa), que tienen como objetivo unir a la madre con el hijo y al hijo con la madre.  La función evolutiva del sistema de apego no es solo la de proteger al niño del peligro y garantizar su supervivencia, sino la de asegurar la presencia (física y emocional) incondicional de la figura principal. En este sentido, insiste en que el apego tiene su propia motivación y que no tiene que ver con las necesidades de reproducción o de alimento, aunque ciertos comportamientos o conductas puedan ser similares. Estas respuestas se desarrollan independientemente durante los primeros seis meses de vida, pero a partir del sexto mes se centran y focalizan en la figura de apego principal, la cual responde ante el llanto de su hijo y es la responsable de iniciar la interacción social del niño (Schaffer y Emerson, 1964). Una vez establecida la relación de apego, los niños son capaces de utilizar a la figura de apego como una base segura para explorar el entorno, así como un refugio seguro al cual regresar para restaurar la calma (Ainsworth, 1969). La capacidad de la figura principal de apego para cumplir con estas necesidades marcará la interacción entre ambos, especialmente la sensibilidad de la figura principal ante las señales del niño, aunque las características de los niños también juegan su papel (Bretherton, 1992).

Ha sido también fundamental la variedad de instrumentos que se han desarrollado para la evaluación del apego y que permiten a investigadores y académicos de muy distintos campos abordar diferentes temáticas y objetivos desde el marco teórico del apego. Si bien pudiera parecer que la teoría del apego debiera ser aplicada únicamente a estudios con poblaciones infantiles debido a la formulación de la misma, hay diversas corrientes de estudio que se interesan en investigar los estilos de apego en  los padres y adultos. La utilización de la Adult Attachment Interview (AAI) o de pruebas similares que evalúan el estilo de apego de los adultos, se está dando cada vez de manera más frecuente en la práctica clínica, en las entrevistas de trabajo o en las dinámicas de grupo, como manera de lograr información valiosa y orientativa referente a la persona y a su forma de relacionarse.

En este auge y crecimiento de la teoría del apego como teoría referente para distintas corrientes investigadoras, se observa un fenómeno que podría ser considerado puramente semántico o linguístico, pero que quizás sea más conceptual de lo que parece y puede verse influenciado por la percepción errónea que se tiene del concepto del apego. Se observa en la literatura que se emplean palabras, conceptos y definiciones de manera que se suponen equivalentes e intercambiables  por el concepto de apego. En cambio tras una observación detallada se aprecia en que en muchas ocasiones hacen referencia a cosas diferentes. Palabras tales como unión, relación o atadura, se emplean frecuentemente de manera indiscriminada y como equivalente de la palabra apego. En inglés sucede lo mismo con palabras como bond, linkage, relationship, y la palabra attachment. A nivel semántico, estas palabras son similares y pueden considerarse incluso sinónimas entre ellas. Apego en el diccionario se define como “sentimiento de afecto, cariño o estimación que se tiene hacia una persona o cosa”; y nculo como “unión o relación no material, sobre todo cuando se establece entre dos o más personas”. Pero a nivel conceptual, no deben ser utilizadas de esta manera. El apego es un concepto específico,  se utiliza para hacer clasificaciones en base a una serie de comportamientos de la vida cotidiana de los sujetos, y es susceptible de reproducirse en situaciones de laboratorio. En este artículo observaremos las diferencias entre los conceptos de apego y nculo, ya que este último es el más frecuentemente utilizado como sinónimo castellano de apego. Vínculo también aparece con frecuencia en trabajos psicoanalíticos de autores franceses y argentinos.  Para ello revisaremos las definiciones de ambos y buscaremos qué es lo que los hace diferentes y por qué no debemos confundirnos y utilizarlos indiscriminadamente.
 

El vínculo

El concepto de vínculo aparece incluso antes de que naciera la teoría del apego y es frecuentemente utilizado por muchos autores.  La unión básica entre el niño y la madre es continuamente denominada  vínculo y de ahí sus continuas referencias en la literatura. En las investigaciones con poblaciones infantiles la relación madre-niño es frecuentemente el foco de estudio y los autores buscan modos relacionales, estrategias, dinámicas que puedan explicar comportamientos que se observan  en el niño durante su infancia y también en etapas posteriores de su vida adulta. Es por ello que se habla a menudo de la importancia del vínculo, entendiendo como vínculo la relación madre-niño que se desarrolla en los primeros años de vida. Muchos autores postulan que esta primera relación con la madre será luego el molde o la base bajo la que se formarán las futuras relaciones del niño. De acuerdo con Benhaim (2013) la teoría del vínculo establece desde su inicio la dependencia del bebé con respecto al otro y pone en cuestión, de forma radical, toda concepción monádica de la psique humana.

El concepto de vínculo ha sido estudiado por muchos autores de orientación psicoanalítica que trabajan en el campo de la terapia individual, de las parejas o de las familias. Entre ellos destacamos a Bion (citado en Jaroslavsky y Morosini, 2012), que describía el vínculo como “expresión del mecanismo de identificación proyectiva tanto desde el niño hacia su madre como de la madre al niño, una identificación proyectiva de comunicación”, y subrayaba el hecho de ser un proceso bidireccional en el que el psiquismo del niño influye en el de la madre y viceversa. Rivière (citado en Jaroslavsky y Morosini, 2012), definía el vínculo como una “estructura compleja que incluye un sujeto, un objeto, y su mútua interrelación, acompañada de procesos de comunicación y aprendizaje.”  Kaës (citado en Jaroslavsky, 2012), apuntaba que “el vínculo implica una lógica distinta a la que organiza el espacio intrapsíquico del sujeto, ya que no es la suma de dos o más sujetos, sino un espacio psíquico construido ―diríamos co-construido― a partir de la materia psíquica implicada en sus relaciones, especialmente a través de las relaciones inconscientes que las organizan y los acoplamientos o emparejamientos que los individuos singulares producen en el encuentro entre ellos”. En la literatura de la teoría de los vínculos se aprecia que hay una serie de ideas que se repiten continuamente entre los diferentes autores y que parecen establecer las características principales de los vínculos. De esta manera apreciamos que:

    • . El vínculo madre-hijo se crea incluso antes de nacer el niño, nace como una unión puramente biológica que se desarrolla hasta convertirse en una unión simbólica que ejercerá de referente para vínculos posteriores.
    • . Los vínculos sirven para estructurar la realidad del individuo, sirven como marco de refrencia, estableciendo límites y prohibiciones.
    • .Los vínculos llevan asociados fantasías que son compartidas por sus miembros y que son el material principal del contenido psicológico de los mismos.

 

Vínculo biológico madre-bebé

Los autores que estudian y trabajan con la teoría del vínculo postulan frecuentemente el nacimiento de éste durante el periodo en el que el niño está en el vientre materno, antes del nacimiento. La relación puramente biológica en la que el niño es dependiente a tiempo completo de la madre parece ser la base sobre la que se desarrollan y construyen las modalidades vinculares y los futuros modos relacionales del niño. Según Jaroslavsky (2012), por la empatía materna los integrantes de la unidad dual están comunicados como vasos comunicantes, manteniendo el nivel constante entre la demanda y su satisfacción. De esta manera, mientras el niño se encuentra en el vientre materno comienza a desarrollarse la relación dual, que se asienta sobre la interacción entre la madre, el niño y sus necesidades; de la manera en que interactúen estos tres elementos dependerá el desarrollo de la misma. Imre Hermann (citado en Jaroslavsky, 2015) acuñó el término unidad dual y lo definía como “el instinto de aferramiento del niño hacia su madre, que es el cemento fundacional de la unidad dual, que además es complementada por la identificación de esta con el desvalimiento de su hijo”.

Esta unión dual y puramente biológica finaliza parcialmente con el nacimiento del niño y con la separación de su madre. En este nuevo escenario, el niño sigue vinculado biológicamente a su madre a través de la crianza y de la satisfacción de las necesidades más primarias y, por otro lado, depende también de la madre a nivel psicológico para procesar y gestionar su mundo interno, ya que su propio psiquismo está recién empezándose a construir. “Antes del nacimiento hay una unión total en la que el bebé no tiene percepción de tal. Luego, esta simbiosis biológica pasa a ser una simbiosis psicológica” (Bernard, citado en Benhaim, 2013).

Tomando como referencia las representaciones de la relación fusional con su madre, el niño comienza a desarrollar su propia psique, gestionando las demandas del mundo externo con un psiquismo todavía muy poco desarrollado y apoyándose en la madre que ejerce la función de amortiguar y filtrar los contenidos para que puedan ser procesados por el niño. Como explicó Jaroslavsky (2012), la primera representación que tiene un recién nacido es la del vínculo madre-bebé y cuando esta unidad dual termina con la separación progresiva del ambos, queda como remanente intrapsíquico. Es por ello que la madre ejerce como referencia principal en el desarrollo del psiquismo del niño, aún cuando ya fuera del vientre la unidad fusional biológica ha desaparecido. En este sentido Bion (citado en Benhaim, 2012) habla del vínculo y de la capacidad de rêverie de la madre: “el lactante evacúa los elementos inadmisibles para su psiquismo, proyectándolos en la madre, y ésta, con su capacidad mental de rêverie, opera una transformación de los elementos para enseguida restituirlos al lactante”. En la misma línea, Jaroslavsky (2012) sostiene que el aparato de pensar del bebé se constituye en el encuentro madre-bebé a partir del trabajo de la madre sobre las experiencias emocionales del bebé.
 

Vínculo: estructura, marco, espacio

El vínculo no se limita únicamente a la relación que se establece entre dos o más personas.  El vínculo es también un lugar, un espacio, donde el sujeto encuentra lo necesario para desarrollarse emocionalmente y crecer; va más allá y constituye un marco que va a definir la forma y el modo en el que los miembros que lo forman van a interactuar. El vínculo debe considerarse una estructura circular que contempla no solo la suma de los psiquismos individuales de los miembros del mismo,  sino que recoge sus interacciones y las influencias circulares que cada uno ejerce en los otros. Los vínculos, de esta manera, establecen las jerarquías de quienes los componen y definen sus estilos relacionales. Se establece un “dentro” y un “fuera” del vínculo, y éste es el espacio que tiene el sujeto para explorar y relacionarse.  Aquél que sobrepasa los límites, está fuera del vínculo y fuera de todo lo que éste conlleva.  “Un vínculo lleva siempre un conflicto entre el lugar que es adjudicado, los lugares que son atribuidos, y las representaciones que ese sujeto hace de esas atribuciones” (Moguillansky, citado en Benhaim, 2012).

El vínculo, como estrategia de supervivencia, conforma un espacio en el que el correcto funcionamiento del mismo es el objetivo principal y las necesidades psicológicas individuales son sacrificadas en beneficio del bienestar común. El individuo se somete a las limitaciones impuestas por el vínculo con la intención de beneficiarse de las ventajas psicológicas derivadas de formar parte del mismo. Como menciona Kaës (citado en Benhaim, 2012), “el grupo impone al sujeto un cierto número de coacciones psíquicas, que  conciernen los abandonos, los renunciamientos o la eliminación de una parte de la realidad psíquica. El grupo también prescribe vías de cumplimiento: exige cooperación, desvía la represión… A cambio asume un cierto número de beneficios en favor del sujeto, por ejemplo la edificación de mecanismos de defensa colectivos o la participación en las funciones de ideal”. El sujeto, de esta forma, se beneficia no solo de las cualidades propias del vínculo, sino que utiliza éste como vehículo para lograr cubrir una serie de necesidades básicas propias. Aquellos individuos capaces de redes interpersonales más complejas contarán con más recursos para afrontar las demandas del mundo externo y, al mismo tiempo, dispondrán de mejores estrategias para satisfacer sus propias necesidades. La psique de cada individuo se nutre de los vínculos y de las posibilidades que ofrecen éstos para lograr su propio desarrollo óptimo.
 

Vínculo: fantasías compartidas

El vincularse y formar relaciones significativas es algo innato en el ser humano, es una necesidad básica más que, a su vez, ayuda a satisfacer otras necesidades primarias del individuo. Los vínculos que se forman ayudan al individuo a establecer una red de relaciones con seres significativos que son necesarias para el desarrollo saludable en un animal social como es el ser humano. Es innato también en el ser humano fantasear sobre uno mismo y sobre el mundo que le rodea. Estas fantasías comienzan a elaborarse tan pronto como la psique del niño empieza desarrollarse. El contenido de estas primeras fantasías dependerá, en gran medida, de la manera en que las necesidades primarias se vean satisfechas. Las fantasías originarias universales son comunes a los seres humanos, se producen antes del registro lingüístico verbal y dependen de las experiencias vividas en interacción con la madre (Jaroslavsky, 2012).

Cuando un vínculo comienza a crearse entre dos o más individuos, la puesta en común a nivel inconsciente de estas fantasías se lleva a cabo, y de esta manera, comienza a tejerse la relación. Según Winnicott (citado en Jaroslavsky, 2010) los vínculos nacen por la necesidad de transmitir. La transmisión inconsciente opera en las alianzas circulando contenidos, emociones, afectos, historias, significados, y se modifica en su contenido con la experiencia, no en su proceso. Consecuentemente los vínculos están cargados de componentes emocionales y conllevan la puesta en común de las fantasías individuales de cada uno de los miembros. Del manejo y gestión de esta materia psíquica dependerá el bienestar y la calidad de los vínculos formados. Según Winnicott  (citado en Jaroslavsky, 2010), “las alianzas y los pactos inconscientes tejen las redes cuyos nudos son puntos de tensión expuestos en palabras, actos y gestos” y “el espacio del vínculo está siempre impregnado de proyecciones, pero las más flexibles, menos masivas, permitirán una potencialidad de creatividad, puesto que el otro podrá actuar desde su realidad psíquica”.  El vínculo se formará en la conversación entre las fantasías individuales y compartidas, y el resultado de esta dialéctica será la relación que se establece entre los individuos, que es la representante del vínculo. Según Jaroslavsky (2015), “el hecho de que varios individuos estén juntos no los define como un grupo desde el punto de vista psicoanalítico. Cuando comparten una fantasía inconsciente en común, tendremos las condiciones para que se forme un grupo”. La gestión de estas fantasías comunes será lo que defina el tipo y la calidad del vínculo que se forme.
 

Diferencias entre apego y vínculo

Si bien los conceptos de apego y vínculo pueden confundirse y, como decíamos, se observa en la literatura que muchos autores los emplean indiscriminadamente, una vez se analiza en profundidad se observan diferencias significativas entre ellos.

      1. Concreto versus general

El apego, definido en el marco de la teoría de Bowlby, es un sistema de habilidades y comportamientos concretos que ayudan al sujeto a obtener o mantener la proximidad necesaria respecto a otro individuo que es considerado con más capacidades para afrontar las exigencias del mundo exterior. Este sistema se puede activar, sea durante un periodo de ausencia de la figura principal de apego, sea ante el retorno de la misma en una situación de re-encuentro. El tipo o la calidad del apego del niño hacia la figura principal de apego se observa a través de los comportamientos de apego que demuestra el niño en dichas situaciones. Estos comportamientos vienen determinados por experiencias previas y se pueden clasificar en cuatro tipos diferentes: apego seguro, inseguro-ambivalente, inseguro-preocupado y desorganizado, que engloban las reacciones de los infantes ante las situaciones de re-encuentro.

El apego es entendido como una necesidad más del bebé y como tal se la define como única y diferente al resto de necesidades básicas. Cuenta con estrategias propias que se ponen en funcionamiento cuando el sistema de apego se activa,  y  tienen como objetivo asegurarse la proximidad y la disponibilidad física y emocional de la figura principal. Así, el niño puede buscar a la madre y calmarse junto a ella, niño con apego seguro; o puede ignorar a la madre y no mostrar su frustración, niño con apego evitativo; o podría continuar con su situación de estrés, incluso con su madre intentando calmarlo, niño con apego preocupado. El sistema de apego propio de cada niño se activará en situaciones de ausencia y de re-encuentro con la figura principal. Estas pueden ser situaciones naturales en la vida cotidiana de los infantes, como un re-encuentro a la salida del colegio, o situaciones controladas en un laboratorio recreadas artificialmente con el fin de observarlas y estudiarlas.

Por otro lado, el concepto de vínculo es frecuentemente utilizado en la mayoría de los casos de manera no específica, haciendo referencia a un amplio abanico de relaciones y comportamientos. Generalmente se habla de vínculo para hablar de la unión entre dos o más personas, como la de madre-bebé, pero pueden darse muchos tipos diferentes de vínculos, a muchos y diferentes niveles, y este tipo de unión suele llevar asociados componentes afectivos. Podemos ver que en la literatura se habla desde el vínculo que se forma en el período pre-natal, puramente biológico, ―y que es el sustento que hace posible el desarrollo del embrión― al vínculo familiar que une a todos los miembros de una familia y los hace compartir experiencias, fantasías y sueños,  hasta el vínculo que se desarrolla entre el paciente y el psicólogo durante su relación terapeútica. No existe un único tipo de vínculo ni un modo único de vincularse con los demás, es amplio el abanico de modos relacionales y los resultados son de gran variedad también.

Establecer vínculos a lo largo de nuestras vidas parece ser parte de las necesidades básicas del ser humano como animal social. Estas uniones cubren las necesidades relacionales propias del individuo y también ayudan a cubrir otras necesidades, como pueden ser las fisiológicas y biológicas más primarias ―la necesidad de sustento que hace al niño dependiente total de la madre―, o  necesidades evolutivamente más avanzadas, como son las afectivas o la necesidad de realización del ser humano. Es por ello que desarrollar y mantener vínculos importantes a lo largo de nuestras vidas es fundamental para nuestro bienestar psicológico y emocional a muchos niveles. Estas uniones especiales nos proporcionan seguridad, nos ayudan a desarrollarnos física y psicológicamente, hacen que nos sintamos queridos o que formamos parte de un grupo. 

      1. Dimensión temporal

El sistema de apego se desarrolla en el niño a partir de los seis meses. Previamente el niño muestra un abanico de reacciones o comportamientos que están dirigidos a captar la atención del mundo exterior de manera general, y no dirigidos a una persona en particular. En cambio, una vez se desarrolla el sistema de apego, los niños presentan un conjunto de comportamientos bien diferenciados y estructurados, dirigidos a la figura de apego principal. Es decir, el niño necesita  un periodo previo de maduración para que el sistema de apego se desarrolle. De esta manera las estructuras mentales propias del sistema de apego se desarrollan en el niño durante un periodo determinado en el tiempo y contando con un entorno capaz de dar atención y apoyo a través  de la figura principal.

De la misma manera, es importante apuntar la opinión de diferentes autores cuando sostienen que el apego, una vez desarrollado durante la infancia, puede modificarse en etapas posteriores. De esta manera, relaciones de apego inseguras durante la infancia pueden tornarse en relaciones de apego seguro en etapas adultas; o individuos con relaciones de apego inseguras en su infancia pueden desarrollar relaciones seguras en la vida adulta, si se dan las circunstancias necesarias. Este aspecto optimista del apego es uno de los puntos clave de esta teoría, ya que implica flexibilidad en las estructuras mentales relacionadas con el sistema de apego y da espacio para una reestructuración de las mismas. Esta circunstancia posibilita que un sujeto que haya desarrollado un tipo de apego inseguro hacia su figura principal durante la infancia, pueda encontrar una figura con la que desarrollar un tipo de apego seguro en etapas posteriores y, de esta manera, beneficiarse de los efectos positivos asociados a estilos vinculares seguros.

El vínculo, por su parte, no parece tener una limitación temporal. Pueden establecerse vínculos a diferentes edades y niveles de desarrollo psicológico. De hecho, se establece un vínculo entre la madre y el bebé mientras éste todavía está en el vientre materno. Esta unión, puramente biológica en el primer momento, pasa a ser una unión emocional y afectiva que deja una huella que será la base de todos los vínculos futuros a desarrollar.

El vincularse parece ser algo innato en el ser humano y algo que va a seguir buscando durante toda su existencia. Esta búsqueda de relaciones con otros seres significativos parece ser, no solo una necesidad en sí misma, sino que ayuda a cubrir diferentes necesidades a lo largo de la vida, como la necesidad de comida o la necesidad de cobijo. Contar con este tipo de lazos afectivos ayuda a que el niño se sienta protegido, a que el adolescente se sienta entendido o a que el adulto se sienta realizado. La fuerza de los vínculos consigue llegar a muchos aspectos del desarrollo psicológico y, de esta manera, influye constantemente en la vida de los individuos.

      1. Individual versus grupal

El apego se forma con el cuidador principal del bebé, que generalmente es la madre, pero puede ser el padre o cualquier otra persona que cumpla la función de ofrecer seguridad y protección al niño. El apego puede establecerse también con otras personas, pero se considera que la relación de apego principal es la referencia para el resto y que generalmente el individuo desarrolla pocas relaciones de apego a lo largo de su vida. Si bien durante los primeros meses de vida del bebé, mientras se forma el sistema de apego, los comportamientos de apego son indiscriminados y van dirigidos hacia el mundo exterior de manera general, sin tener un objetivo concreto, a partir de los seis meses estos comportamientos de apego son dirigidos hacia la figura de apego principal y se empieza a desarrollar la relación de apego como tal. Esta relación de apego se establece siempre entre el niño y otra persona, no es posible incluir un tercero en esta dualidad. Si bien es posible que el niño desarrolle dos relaciones de apego diferenciadas y cualitativamente distintas entre las dos figuras parentales principales ―por ejemplo, seguro con la madre y evitativo con el padre― éstas serán siempre relaciones duales y no aceptan un tercero en la misma. La idea de un apego grupal está poco desarrollada.

El vínculo, por otra parte, no parece verse limitado a una relación dual ni a un número concreto de personas con las que se pueda formar, está abierto a formarse entre varios. El vínculo puede establecerse con varias personas a la vez o incluso con un grupo de personas, independientemente del número de integrantes con las que se comparte un espacio, un objetivo o una esperanza, y en las que el vínculo actúa como nexo de unión entre todas ellas. Si bien las relaciones de apego significativas son duales y generalmente poco frecuentes a lo largo de la vida, las asociaciones vinculares aparecen continuamente dentro de un desarrollo psico-emocional normal, desde la formación más básica y primitiva, como es el vínculo madre-hijo que se desarrolla en el vientre materno, hasta vínculos más complejos como los familiares, que recogen las relaciones  entre los miembros, así como los sueños, ideas y  fantasías compartidas de los mismos.
 

Conclusión

La investigación en torno a la teoría del apego se está convirtiendo en una de las corrientes más importantes en la actualidad. Por eso es importante entender que el concepto de apego define unos comportamientos y unas estrategias de relación específicas en el niño  y en los adultos destinadas a cubrir unas necesidades propias, diferentes de otras necesidades básicas como las de afiliación o cobijo. La manera en la que la díada madre-niño gestione la resolución de estas necesidades intrínsecas determinará la relación de apego, más o menos segura, que se establecerá entre ellos. En este sentido se diferencia de otras relaciones vinculares que tiene el niño y que no son específicas del sistema definido por John Bowlby.

El vínculo, frecuentemente confundido con el apego, es un concepto más amplio y que compromete una mayor variedad de comportamientos y modos relacionales. Vincularse es algo innato en el ser humano y es básico para el correcto desarrollo psico-emocional. Es por ello que las relaciones vinculares no solo sirven como fuente para las necesidades vinculares propias, sino que  ayudan a satisfacer otra serie de necesidades primarias.

Dada esta tendencia a la confusión entre conceptos que implican procesos y mecanismos diferentes, es importante que en la literatura se utilice la palabra apego únicamente cuando nos refiramos a este sistema concreto de estrategias que hemos mencionado. El mal uso de este concepto y la utilización del mismo de manera indiscriminada, confundiéndolo, por ejemplo, con la idea del vínculo, implican una interpretación errónea de la teoría original de Bowlby.

El  uso estricto de las palabras apego y relaciones de apego, nos va a permitir ser capaces de elaborar un marco teórico apropiado, sabiendo en cada momento cuales son las dinámicas que están en juego y pudiendo entenderlas y abordarlas de manera más efectiva.
 

Referencias bibliográficas

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Schaffer, H. R., Emerson, P.E. (1964), “The development of social attachments in infancy”, Monographs of the society for research in child development, pp. 1-77.

Wallin, D.J. (2007), Attachment in psychotherapy, New York, The Guilford Press.
 

Resumen

El apegoy el vínculo son dos conceptos diferentes que se utilizan erróneamente como sinónimos de manera frecuente en la literatura. Las investigaciones que exploran los estilos de apego que se desarrollan entre familiares, amigos, etc.,  crecen de manera exponencial y por ello es importante que la definición y uso del concepto sea el correcto. En este artículo definimos por separado ambos términos y exponemos la diferencia entre ellos, con la intención de promover el uso correcto y diferenciado de ambos.

Palabras clave: apego, vínculo, modos relacionales, necesidades básicas.
 

Summary

Attachment and linkage are two different concepts that are misused as synoyms frequently in the literature. The research on the attachment styles thar are developed within the family or the friends enviroment keeps growing at fast pace and on this context the definition and use of the concept must be the appropiate one. In this article we define both concepts separately and we provide the differences between them. Our intention is to support and promote the correct and differentiated use of these two.

Keywords: attachment, linkage, relationship styles, basic needs.
 

Iker Burutxaga
Universidad Ramón Llull, FPCEE Blanquerna,
Email: buru84@gmail.com

Carles Pérez-Testor
Universidad Ramón Llull, FPCEE Blanquerna,
IUSM Vidal i Barraquer.

Margarita Ibáñez
Servicio de Psiquiatría Hospital Sant Joan de Déu, Universidad de Barcelona.

Sergi de Diego
Universitat Ramón Llull, IUSM Vidal i Barraquer.

Marta Golanó
Fundació Catalana Síndrome de Dawn.

Elisabeth Ballús
Universidad Ramón Llull, FPCEE Blanquerna.

Josep A. Castillo
Universidad Ramón Llull, FPCEE Blanquerna.

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PERSPECTIVA PSICOANALÍTICA DEL TRATAMIENTO DE LA ORGANIZACIÓN PSICÓTICA DE LA PERSONALIDAD http://www.temasdepsicoanalisis.org/2018/01/31/perspectiva-psicoanalitica-del-tratamiento-de-la-organizacion-psicotica-de-la-personalidad/ http://www.temasdepsicoanalisis.org/2018/01/31/perspectiva-psicoanalitica-del-tratamiento-de-la-organizacion-psicotica-de-la-personalidad/#respond Tue, 30 Jan 2018 23:25:42 +0000 http://www.temasdepsicoanalisis.org/?p=18980 Descargar el artículo
 

En el campo de la patología mental, probablemente en mayor medida que en otros ámbitos de la sanidad, el enfoque terapéutico escogido viene determinado por la concepción que se tenga de aquella. Por ello, expondré en primer lugar unas claves psicoanalíticas para la concepción de la psicosis que ayuden a entender los diferentes abordajes terapéuticos que han constituido mi práctica profesional en este campo. Luego los describiré de acuerdo con los diferentes ámbitos en los que los he llevado a cabo.
 

1. Claves psicoanalíticas para la comprensión de la psicosis. Organización psicótica de la personalidad

Entre las muchas maneras de definir la psicopatología, una puede ser la siguiente: como el mayor o menor éxito/fracaso en la gestión del dolor psíquico concomitante al contacto con la realidad, no lo bastante compensado por la retribución placentera derivada del mismo. Para habérnosla con la realidad, necesitamos una capacidad de tolerancia de dicho dolor, cuyo desarrollo depende de factores constitucionales y ambientales. Los primeros son aquellos con los que nacemos y que determinan los límites del desarrollo de nuestras capacidades. Los segundos son la intervención del entorno que, o bien estimula y desarrolla hasta los límites permitidos por las propias condiciones biológicas o, por el contrario, inhibe y frena las potencialidades existentes.

Por lo tanto, el dolor psíquico derivado del contacto con la realidad constituye el primer elemento clave a tener en cuenta. Durante el desarrollo del individuo, la consecución de una adecuada gestión de la realidad sufre altibajos, más o menos duraderos. De manera que a veces se consigue tolerarla para luego modificarla, por uno mismo o con la ayuda de alguien: es el caso del bebé capaz de esperar a que acuda la madre para que le alimente cuando siente hambre, y así modificar la realidad displacentera por la satisfactoria. En otras ocasiones, por razones internas (la intensidad de la demanda biológica) o externas (el entorno no responde o tarda demasiado en atenderlas) surge una reacción de evitación de una realidad que se hace insoportable. Así que en esta oscilación entre tolerar y modificar la realidad por un lado, y evitarla, por otro, se va conformando la personalidad. En cada una de tales situaciones, la dinámica del funcionamiento mental difiere con unas características específicas como veremos más adelante. De momento, baste decir que el funcionamiento que tiende a evitar la realidad es el que podemos denominar de tipo psicótico, y el que tiende a modificarla, diríamos que es el no-psicótico. Al hacer esta distinción, sigo las ideas de Bion cuando describe lo que él llama la “personalidad psicótica” (Bion, 1957). Se trata de una abstracción teórica, pues no existe un paciente que posea tan solo una personalidad psicótica. Es decir, que en toda personalidad existe una parte psicótica y una parte no-psicótica. Desde este punto de vista, podríamos enunciar la psicopatología como el resultado de la interacción entre la parte psicótica y la no-psicótica de la personalidad. Si durante el desarrollo ha predominado el funcionamiento de la parte psicótica, el resultado será un paciente clínicamente psicótico, pues el aprendizaje a través de la experiencia ha quedado debilitado por la tendencia a evitar la realidad.

Esta cuestión de la coexistencia de lo psicótico con lo no-psicótico ya está apuntada en Freud. En varios momentos de su obra indica la existencia en el paciente psicótico de una capacidad de contacto con la realidad, incluso en los momentos agudos de la enfermedad (por ejemplo, Freud, 1940 p.3415). Baso mi planteamiento teórico de la psicosis siguiendo esa tradición psicoanalítica de la hipótesis de una coexistencia de lo enfermo con lo sano.

Si bien en todo individuo coexisten ambas partes, el hecho de que en la clínica encontremos manifestaciones patológicas diferentes deberá atribuirse a que la interacción entre ambas funciona de forma distinta. De manera que considero crucial el estudio de dicha interacción entre la parte psicótica y la parte no-psicótica. Si bien Bion desarrolló el estudio de esa parte psicótica, dejó abierta esta cuestión. Psicoanalistas posteriores lo han desarrollado, en particular los que han estudiado las estructuras narcisistas de la personalidad, lo que ha conducido al concepto de organización patológica (Steiner, 1993). Siguiendo esta línea de estudio, hago mi propuesta de organización psicótica de la personalidad para referirme a la psicosis.

Este desarrollo teórico se inicia con la propuesta de Freud (1914) sobre el narcisismo que, en su forma extrema, lo considera la base de las psicosis. Al revertir sobre el yo toda la libido, ignorando al objeto, no era capaz de establecer una  transferencia y por tanto, según el mismo Freud, quedaba excluido de la terapia psicoanalítica. Más adelante, el estudio, y sobre todo la clínica, de pacientes psicóticos, han permitido a los psicoanalistas profundizar en la “estructura” narcisista como una organización defensiva en la que participan tanto la parte psicótica como la no psicótica; esta mayor comprensión ha hecho posible el abordaje psicoanalítico de la psicosis. La propuesta de “organización patológica” ha resultado exitosa puesto que aúna la participación de aspectos sanos y los enfermos de la personalidad, al tiempo que ofrece elementos para la comprensión de patologías graves en salud mental. Pero, por otra parte, existe el riesgo de que al haber establecido lo común de diferentes patologías, se pierda, o no se considere suficiente lo específico de cada una de ellas. De ahí la conveniencia de complementar el concepto de “organización patológica” con aquello específico que exista en cada una de las patologías, sea una perversión, una personalidad borderline o una psicosis. Es lo que traté de hacer en otra publicación (Pérez-Sánchez, 2018) dedicada precisamente a la organización psicótica de la personalidad.

Pero aún partiendo del propio Bion, cabe una elaboración teórica sobre la interacción entre la parte psicótica y no psicótica de la personalidad, lo que desarrollo en la obra mencionada y que tan solo expondré ahora muy resumidamente. Más arriba, al considerar la psicopatología, hablaba del dolor psíquico como un elemento primordial. Lo retomamos de nuevo, ahora con las ideas de Bion sobre los “elementos del psicoanálisis” (Bion, 1963) de los cuales, uno, es el dolor psíquico. De entre los otros elementos de los que habla Bion yo destaco dos más: la relación entre las posiciones esquizoparanoide (Ps) y depresiva (D) descritas por M. Klein (1946, 1935, 1940) y que Bion (1963, p. 67) sintetiza en la conocida grafía: Ps ↔ D; y un tercero, la relación entre continente (♀) y contenido (♂): ♀↔♂. La dinámica establecida entre dolor psíquico, Ps↔D y ♀↔♂ es lo que conducirá a una organización patológica psicótica o no-psicótica de la personalidad. Como en todo individuo existen ambas partes, diríamos que el equilibrio psíquico conseguido (con mayor o menor patología, aunque en equilibrio) dependerá de la interacción entre la parte psicótica y no psicótica, en función de la conjugación entre los tres elementos (del psicoanálisis) de la personalidad en cada una de las partes.

Enunciaré ahora de manera somera algunas de las características de la organización psicótica de la personalidad. Tan solo una aclaración, previa. El uso del sustantivo “organización” para toda patología grave, como viene siendo habitual en el ámbito psicoanalítico (ver Steiner, 1993, Hernández, 2008, por poner unos ejemplos) es preferible al de “trastornos de la personalidad” o psicosis, principalmente para indicar que en todos ellos, incluida la psicosis, existe algún tipo de “orden”, como Freud nos recuerda que decía el poeta. Es decir, existe un balance, aunque patológico, que libra momentáneamente de la catástrofe.

Si bien las bases psicoanalíticas de la psicosis se enraízan en Freud, deberemos recordar también algunas de las aportaciones de E. Bleuler en su ya clásica obra Demencia precoz. El Grupo de las Esquizofrenias, escrito en 1911. Bleuler simpatizó con Freud en los inicios de su carrera, pero luego se apartó de él. Quizá dicho alejamiento se deba a que, al dedicarse al tratamiento y estudio de pacientes con “demencia precoz”, no encontrara en el psicoanálisis de la época las herramientas conceptuales ni técnicas para dar cuenta de la clínica del paciente psicótico. Habría que esperar hasta los años cincuenta y sesenta en los que diferentes analistas, con planteamientos teóricos alejados, convergieron en algunos puntos precisamente a través del trabajo clínico con pacientes psicóticos; es el caso de algunos americanos de la psicología del yo, como el grupo de Washington liderado por Searles (1965) por un lado y el grupo kleiniano de Londres por otro (Bion, 1967, Rosenfeld, 1965 y Segal, 1981). Volviendo a Bleuler,  a pesar de aquel distanciamiento de Freud, algunas de sus ideas están en la base de lo que hoy día muchos psicoanalistas sostenemos respecto de la psicosis. Por ejemplo, como es sabido, Bleuler creó el término “esquizofrenia” porque una característica esencial que define la enfermedad es “el desdoblamiento de las funciones psíquicas” (Bleuler, 1911-[1960, p.,14]). Y hoy día muchos analistas consideramos la escisión como uno de los elementos psicopatológicos patognomónicos de la psicosis. Y ese “desdoblamiento”, según Bleuler, tiene lugar tanto en la capacidad asociativa del paciente que es discontinua, así como en la dificultad de modulación de la afectividad.

A todo ello, el psiquiatra suizo suma dos conceptos básicos en su descripción de la esquizofrenia: la ambivalencia —término usado por Freud— y el “autismo”, creado por él mismo. Con el último se refiere Bleuler a una tendencia a apartarse del mundo exterior, y sitúa el concepto a medio camino entre el “autoerotismo” de Freud del que dice ser próximo, y la idea de P. Janet, al afirmar que en tales pacientes existe una “pérdida del sentido de la realidad”, aseveración con la que no está de acuerdo; por el contrario, dice Bleuler: “el sentido de la realidad no está totalmente ausente del paciente esquizofrénico, solo falta en los asuntos que amenazan contradecir sus complejos” (op. cit. p.72, nota a pie de página). Como consecuencia de ese contacto con la realidad, coexiste la idea delirante con estados de lucidez o de plena conciencia (p.136), en concordancia con Freud y con las ideas psicoanalíticas actuales. O dicho de otra manera, “partes del ego quedan ajenas a las ideas delirantes, lo que explica el hecho de que esta parte no afectada del ego pueda no creer en las ideas delirantes e incluso criticarlas” (op.cit. p.137). Y abunda más en la idea de la “escisión” al decir: “Con frecuencia las ideas delirantes están separadas de la personalidad de un modo tal que se le aparecen al paciente como el producto, no de su propia actividad mental, sino más bien de la de otra psique” (op.cit.p.138). Así que es posible ver aquí antecedentes de las ideas desarrolladas por psicoanalistas posteriores y actuales, en cuanto a esa coexistencia de lo psicótico con lo no psicótico, del mundo delirante y el mundo real.

1.1. Bases psicopatológicas de la organización psicótica de la personalidad (OPsP)

De entre las diversas características del funcionamiento psicótico destacaría dos: la escisión patológica y la identificación proyectiva patológica. Se trata de la alteración de dos procesos primitivos fundamentales para la construcción de la personalidad en el contexto de la realidad en la que se desarrolla: los procesos de proyección/introyección y los de separación o escisión. Los primeros consisten en un principio biológico por el que la supervivencia de un ser radica en el intercambio con el medio en el que se encuentra: ha de introducir algo de fuera para realimentar la energía necesaria de su organismo, y ha de eliminar los productos de desecho que la metabolización de ello ha generado. Entre uno y otro debe existir un equilibrio relativo, favorable para lo que se incorpora, a fin de propiciar el crecimiento. Los procesos de escisión, serían más específicos del ser humano. La extrema indefensión con la que nace éste supone una dependencia absoluta de los adultos de su entorno para su supervivencia; pero además, puesto que tales adultos han de ser descubiertos como “objetos” en quienes confiar, inicialmente se hace necesario dividir la realidad entre vivencias satisfactorias y beneficiosas ligadas a los objetos que las generan y otras dolorosas y rechazables con sus respectivos objetos.

En el paciente psicótico, presuponemos que existe alguna alteración en tales procesos primitivos en algún momento del desarrollo temprano del individuo, por lo que la construcción de la realidad interna y el manejo con la realidad externa quedan afectados. Y una de las razones principales para ello es la intolerancia por el dolor mental que ocasiona el contacto con la realidad, bien sea porque la realidad es demasiado traumática y/o la capacidad de tolerancia innata al dolor psíquico es muy limitada.

A partir de tales bases psicopatológicas, el funcionamiento psicótico puede responder al dolor mental según dos amplias áreas de respuestas. La primera, la que incluye las reacciones “productivas” del pensamiento psicótico: alucinaciones, delirios e ideas sobrevaloradas; y la segunda, las reacciones “deficitarias” o indicativas de “deterioro” mental, como son: vacío mental y las distintas formas de inhibición y empobrecimiento de la mente. También considero que como resultado de estos procesos psicopatológicos en el funcionamiento psicótico existe una difusión y/o ruptura de límites del self.

La otra característica que he mencionado es la identificación proyectiva. Consiste en alguna forma de fantasía inconsciente, por la cual aquello que es sentido insoportable es derivado hacia afuera y colocado en los “objetos” del entorno con los que sostenemos una relación estrecha. Si la respuesta del objeto es adecuada, se restablece un bienestar que posibilita aprender de la experiencia para tolerar mejor las nuevas vivencias desagradables. Cuando este proceso queda dificultado, bien sea por factores externos o internos, la identificación proyectiva funciona como una fantasía en la que lo que predomina es el aspecto “proyectivo”, con el consiguiente déficit en el aprendizaje de la experiencia, y la necesidad de un control de la realidad externa, distorsionada por la excesiva proyección. Debido a la intensa actividad de la identificación proyectiva, resulta un progresivo vaciamiento mental, que solo puede ser “rellenado” con elementos espurios (los delirios, las ideas sobrevaloradas, el pensamiento mágico, etc.). Tales actividades de “relleno” ocasionan un alejamiento de la parte no-psicótica respecto del objeto, dificultando, cuando no imposibilitando, las introyecciones necesarias para adquirir “alimento” mental; con lo cual se incrementa el sentimiento de vacío y el recurso a nuevas formas de “relleno”. Si a ello añadimos el sentimiento de aniquilación inminente como uno de los temores que amenazan a la parte psicótica y de la que trata de defenderse, se entiende que el sentimiento de vacío, —en cuanto que próximo al anterior— constituye un elemento importante de la experiencia psicótica, por lo que se ha de recurrir nuevamente a la actividad de “relleno”, alejándose cada vez más de la realidad, perpetuando así un círculo vicioso.

Una tercera característica que acompaña a las dos citadas es el carácter de omnipotencia y omnisciencia. De manera que el carácter patológico del “uso” tanto de la escisión como de la identificación proyectiva depende en buena medida de este aspecto.

Como resultado de la escisión y de la identificación proyectiva también quedan afectados los límites del self. En la medida que el paciente pretende que la propia personalidad esté conformada con todos aquellos objetos o parte de los mismos en los que se ha proyectado, es decir, que considera que el objeto o sus cualidades son parte de sí mismo, la realidad se encarga de demostrar la inconsistencia de tal principio, poniendo en evidencia la fragilidad del yo, que habrá de responder distorsionando la realidad, con nuevas proyecciones, lo que genera poca confianza en los propios límites yóicos, y la amenaza constante de verse invadido por la realidad. Obviamente, tanto el sentimiento de vacío como la pérdida de límites del self tendrán una repercusión mayor o menor, según predomine la vitalidad de la parte no psicótica (las tendencias agresivas al servicio de las de vida) capaz de tomar conciencia de ello, o la preponderancia corresponda al grado de vitalidad de la parte psicótica (las tendencias agresivas al servicio de la destructividad).

En definitiva, podríamos decir que el núcleo central de la organización psicótica de la personalidad estriba en la escisión múltiple del self, así como de las funciones yoicas, en especial de la capacidad de percepción; escisión que constituye un ataque que afecta al desarrollo del pensamiento verbal, dificultando a su vez la relación con la realidad, para luego, mediante la identificación proyectiva, expulsar los distintos elementos fragmentados en los objetos externos de los cuales inevitablemente se acaba dependiendo. Esta dependencia puede tener un doble carácter. De tipo persecutorio, teniendo que huir del objeto; o de extrema fusión, o ambos a la vez, en alternancia, que suele ser lo más habitual. El uso de la identificación proyectiva excesiva, a su vez, incrementa la dificultad de contacto con la realidad, por lo que se ha de acentuar tanto la escisión como la identificación proyectiva en un proceso de círculo vicioso maligno, como he dicho. De manera que la mente acaba transformándose principalmente en un “aparato” para proyectar. Tal dinámica crea una divergencia cada vez más amplia entre la parte psicótica y la no psicótica, respecto de la consideración de la realidad, hasta que llega un momento en que se siente que se ha establecido un abismo tan grande entre ambas que resultaría insalvable. He entrecomillado la palabra “aparato” para dar idea del carácter mecanizado de dicha función.

1.2. Consecuencias clínicas.

Las bases psicopatológicas descritas dan lugar a una serie de manifestaciones clínicas en la organización psicótica de la personalidad. Tales consecuencias no serían sino formas alternativas de suplir al continente mental limitado para gestionar el dolor inevitable del contacto con la realidad; lo cual tiene su manifestación en tres áreas importantes de la personalidad: el pensamiento, el cuerpo y la actuación que adquirirán una presencia y protagonismo diferente del que es habitual en una personalidad en la que existe una mayor capacidad de contención de la realidad psíquica.

  1. a) Efectos sobre el pensamiento, en dos sentidos:

Capacidad de simbolización restringida y predominio del pensamiento concreto. Toda simbolización comporta un elemento doloroso por el duelo implícito en el paso de abandonar el objeto por el símbolo que lo representa; en la medida que la tolerancia al dolor está limitada, la capacidad para la simbolización también lo será. El pensamiento concreto, evita ese paso, y la realidad [del objeto] se equipara a lo que se piensa.

El pensamiento delirante. Es la otra consecuencia de la limitación de contención del dolor psíquico. Cuando predomina un funcionamiento no-psicótico, el pensamiento es el rodeo necesario para “concebir” la realidad que percibimos, con la tolerancia del dolor concomitante a dicha “concepción”. En la OPsP, el individuo no puede tolerar este proceso, y ha de organizar su mente mediante el predominio de una “concepción” de la realidad, más tolerable, es el pensamiento delirante.

  1. b) Manifestaciones somáticas. En una personalidad suficientemente continente, la relación entre psique y soma es psique-soma, es decir, con una prioridad de la primera sobre el segundo. Por el contrario, en la organización psicótica, a veces, cuando no ha sido suficiente con las dos áreas anteriores, el orden se invierte: la prioridad corresponde al soma, a fin de que el cuerpo sea receptáculo de aquello que no ha podido ser contenido mentalmente. Entonces se manifiesta en forma de síntomas hipocondríacos que, cuando son intensos, se transforman en delirios somáticos.
  2. c) Otras manifestaciones clínicas. No puedo entrar en detalle en las otras consecuencias derivadas de los fundamentos psicopatológicos descritos más arriba. Tan solo las enunciaré. Para un estudio detenido, ver mi obra ya mencionada (Pérez Sánchez, 2018). Es evidente el problema de comunicación tanto en el mundo interno del paciente como en el relacional. En cuanto al primero, es fácil deducirlo dada la perpetua divergencia entre la parte psicótica de la personalidad y la parte no psicótica. Respecto del segundo, ello se hace evidente en la relación transferencial, donde dicho conflicto interno se externaliza mediante la proyección, y el analista se convierte en el representante de la parte no psicótica que se opone a la psicótica; aunque a veces, es objeto de proyección de todo lo psicótico. No obstante, si el paciente demanda ayuda psicológica es porque en algún rincón de su mente también existe la expectativa de que el analista sea capaz de acceder a su parte no psicótica y le auxilie para enfrentar la psicótica.

Otro aspecto es la tendencia a poner en acción aquello que no puede ser contenido psíquicamente. Bien sea para distorsionar la realidad insoportable, o simplemente anularla. De manera que los acting-out pueden tener un carácter destructivo variable.

El sentimiento de vacío mental es otra consecuencia, como ya hemos visto, que es fuente de estados psíquicos insufribles. Vacío que resulta de una intensa actividad de la identificación proyectiva ante casi cualquier contacto con la realidad. Aunque en el curso del tratamiento, el vacío puede derivarse de la cierta renuncia a la actividad delirante que hasta ahora había servido para “llenar” el mundo interno.

Otra cuestión a destacar es la consecuencia de la identificación proyectiva en el seno del entorno inmediato del paciente, tanto en la familia como en el ámbito asistencial. Y es que se establece una especie de lo que yo denominaría “identificación proyectiva cruzada” en varios sentidos. Porque se proyectan aspectos diferentes del paciente en cada uno de los miembros de su entorno, con lo que genera una actitud distinta que comporta el enfrentamiento entre ellos. Y es una identificación proyectiva cruzada también porque dada la intensa fuerza de las proyecciones da lugar a que los receptores de las mismas, con dificultad para soportarlas, no solo las rechacen, sino que a su vez, reaccionen con re-proyecciones de aspectos propios. Esta dinámica, que encontramos con frecuencia en familias del paciente psicótico, donde parecería que una buena parte de su funcionamiento estriba en cómo defenderse de las proyecciones del paciente, está asimismo presente en el ámbito asistencial entre los miembros del equipo terapéutico. De ahí la necesidad del trabajo de elaboración en el equipo para que estas proyecciones puedan metabolizarse e integrarse para devolverlas al paciente de manera no disociada.

Si tuviera que sintetizar en pocas palabras qué sería lo distintivo de la organización psicótica de la personalidad, diría que lo más notable es el pensamiento delirante, es decir, la creación de mundos alternativos al de la realidad insoportable. Sin olvidar el tipo de escisión radical y con tendencia a la fragmentación de la realidad y del propio aparato perceptivo.

El mundo del delirio indica una radical oposición a la realidad dolorosa que no se quiere aceptar. Ciertamente, en toda patología encontramos formas de distorsión de la realidad, pero la contumacia con que se presenta en la psicosis es particular de esta, y conduce a la creación de un “mundo” nuevo, que a veces —muchas más de las que advertimos— coexiste de forma paralela al de la realidad, y otras interfiere más o menos violentamente en ella. Este conflicto con la realidad está en función de la pervivencia o no de aspectos de vida capaces de tolerar el dolor necesario en el contacto con la realidad. De otra manera, puede coexistir un mundo delirante, con el de la realidad externa, sin la más mínima contrariedad. Pensemos en los pacientes crónicos, en particular los de los antiguos hospitales psiquiátricos, o en los que no se ha intervenido adecuadamente. En uno de tales hospitales, un paciente me decía, educadamente pero con cierta arrogancia y conmiseración hacia mí —¡pobre outsider!, yo—, si no me había dado cuenta que los muros que delimitaban el recinto en el que nos encontrábamos, no eran más que las tapias del manicomio de afuera; y la locura de afuera la argumentaba por la existencia de una conspiración universal liderada por el mismísimo Vaticano, que mediante una ingente red de individuos robaban los cuerpos de las personas (cuestiones ambas que no dejaban de llamar la atención, al tratarse de un hospital administrado por una institución religiosa); cuerpos, con los cuales, añadía, vaya usted a saber las atrocidades que cometían. Lo que dijo con toda tranquilidad, aún a sabiendas de que yo era un psiquiatra del propio hospital. A continuación, tomó el cubo del agua y marchó a realizar su faena cotidiana de limpieza del pabellón para pacientes crónicos en el que residía. Pero si hablamos de los pacientes aún vivos mentalmente, como es el caso de los pacientes que atendemos en psicoterapia o psicoanálisis, el grado de persistencia del mundo delirante tiene una fuerza y una convicción yo diría que inversamente proporcional a la intensidad de la vitalidad de la parte no psicótica con la que se encuentra en conflicto, que el paciente necesita trasmitir al interlocutor, cosa que para nada existía en el paciente crónico que acabo de mencionar.
 

2. El tratamiento de la organización psicótica de la personalidad (OPsP)

En este apartado voy a tomar como referencia mi experiencia con tales pacientes en diversos ámbitos asistenciales y con recursos terapéuticos diferentes. Incluiré el trabajo en la asistencia pública, tanto en el hospital psiquiátrico como en un centro de salud mental, así como la atención en el ámbito privado. En cuanto a los recursos, incluyo la labor del equipo y las múltiples intervenciones desarrolladas con el mismo en el marco de lo que denomino “estructura terapéutica asistencial”. Asimismo, recojo la psicoterapia e incluso el psicoanálisis cuando fueron posibles en el ámbito privado.

Antes de hacer una somera relación de los recursos terapéuticos, quisiera explicar mi idea de la estructura terapéutico-asistencial continente, que concibo como algo presente en todas las intervenciones desde la perspectiva psicoanalítica, especialmente con pacientes graves y psicóticos. Este concepto que para simplificar lo llamaría “estructura terapéutica continente” (ETC) lo desarrollo en otra parte (Pérez Sánchez, 1996), por lo que aquí haré tan solo una síntesis. La idea surge de dos fuentes: una, de la práctica asistencial, y otra, de la teoría de Bion sobre el modelo continente/contenido. En cuanto a la primera, y desde la perspectiva que vengo sosteniendo de la necesidad de un equipo terapéutico, es necesario que los miembros del equipo hayan creado espacios asistenciales que estén a la vez diferenciados y articulados. En especial al tratarse de pacientes psicóticos, por lo que hemos visto, la intensidad de las identificaciones proyectivas patológicas y la tendencia a la escisión radicales hacen que sus relaciones con los miembros del equipo se vean afectadas por estos mecanismos patológicos. Por lo tanto, cada miembro necesita tener su espacio asistencial (físico, también) preciso en el que pueda desarrollar su tarea, sin excesivas interferencias. Por otra parte, en la medida que será objeto de proyecciones, tal vez diferentes de las que el mismo paciente pueda realizar sobre otros profesionales, es imprescindible la tarea de articulación de las intervenciones realizadas por cada miembro, a fin de conseguir una integración de distintos aspectos del paciente depositados en cada profesional.

Decía que la otra fuente que nos ha llevado al desarrollo del concepto de “estructura terapéutica continente” es el modelo continente/contenido de Bion. En efecto, Bion desarrolló el concepto de Klein de identificación proyectiva en el sentido de ir más allá de la dimensión defensiva patológica, y considerarla como una forma primitiva de comunicación, siempre presente en toda relación humana,  y por tanto, en el desarrollo del individuo y en toda actividad psicoterapéutica. Recordemos en qué consiste: el paciente siente intolerable un determinado sentimiento, así que lo ha de sacar fuera de sí. Esto se consigue mediante la fantasía de que el malestar pasará a la persona con quien se relaciona, en este caso el profesional. Pero para llevar a cabo esta canalización ha de “actuar”, hacer manifiesto ese sufrimiento (al igual que el bebé que llora hace saber a la madre que necesita algo: comida, o calmar el dolor que padece) en su manera de hablar y expresar su malestar, lo que es recibido por el profesional. Este debe recogerlo y tolerarlo en buena medida para seguir realizando su tarea asistencial, sea una exploración diagnóstica o una intervención terapéutica, que le permita pensar para tratar de entender qué sucede y en función de ello dar una respuesta adecuada. Por tanto, dice Bion, el profesional debe actuar como un adecuado continente que recibe lo proyectado por el paciente, lo metaboliza y le devuelve una respuesta que es adecuada para enfrentar esa realidad penosa que manifiesta aquél. Este proceso comporta una experiencia en la que el paciente ha visto cómo el profesional tolera el malestar proyectado, lo suficiente para dar una respuesta adecuada, es decir, realiza la función de contención. Y ello le permite al paciente aprender de esa experiencia, introyectando esa capacidad de contención. Obviamente, es una simplificación de lo que ocurre en la práctica, además de que se trata de algo que ha de repetirse en incontables ocasiones, en especial si se trata de pacientes psicóticos. Pero aquí nos sirve para apuntalar la idea de Estructura terapéutica continente (ETC). Es importante destacar que tal estructura está presente tanto en el ámbito del equipo terapéutico, como de los recursos terapéuticos desarrollados por el mismo. Y que debe haber sido internalizada por cada profesional; si un psicólogo de un equipo asistencial, al atender a un paciente psicótico, tiene en mente este marco terapéutico, recibirá, en primer lugar, un apoyo emocional de no sentirse solo, y es así como podrá tener en cuenta diferentes perspectivas de salidas ante los problemas que plantea la atención paciente.

Al resumen expuesto que refleja con otras palabras lo ya apuntado en la obra mencionada (Pérez-Sánchez, 1996), ahora añadiría lo que allí daba por supuesto. Y es que dicha estructura continente debe implicar unos presupuestos teóricos que den cuenta, en alguna medida, de la realidad clínica. Dichos fundamentos deben estar internalizados en el profesional de tal manera que le generen una cierta confianza para desarrollar el método terapéutico que decide aplicar.

2.1. El hospital psiquiátrico.

Durante los primeros años de mi tarea profesional como psiquiatra, tuve oportunidad de trabajar primero en un centro de pacientes agudos, y después en un hospital de pacientes crónicos. De esta época surgen algunas publicaciones que ya indican el enfoque terapéutico en el que estaba interesado: el trabajo de equipo. Así, al hacerme cargo de la coordinación de un equipo de un pabellón de pacientes crónicos, mi objetivo inicial no se centró tan solo en los propios pacientes con muchos años de internamiento. Era evidente que se trataba de una tarea limitada. En cambio, cabía la posibilidad de que los profesionales evitáramos la cronicidad de nuestra tarea, al menos intentando introducir algún tipo de cambio en la institución, lo que podría redundar, al menos, en un mejor trato de los pacientes. Estoy hablando de una época en la que la institución psiquiátrica para enfermos crónicos se limitaba a la custodia de los mismos y no siempre en las mejores condiciones físicas y psicológicas. Una época también en la que, en nuestro país, la psiquiatría comenzaba a tomar conciencia de esta situación y de la necesidad de tales cambios. Así que la tarea inmediata consistía en crear el equipo terapéutico con todos los profesionales implicados en diversas tareas en el pabellón: psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales e incluso la mujer de la limpieza, quien probablemente era la que habitualmente tenía más contacto cotidiano con los pacientes. Las reuniones de equipo permitían detectar el malestar de algún paciente determinado, así como el clima general del pabellón y tomar las medidas oportunas al respecto; también ofrecía un espacio para ventilar desacuerdos o malos entendidos entre los miembros del equipo. Como luego pude ir comprendiendo tales dificultades no solo tenían que ver con las particularidades de cada profesional, sino que correspondían a las muchas proyecciones a las que el paciente psicótico los sometía de manera disociada: proyectando en unos el buen trato, mientras que otros eran objeto de las malas proyecciones. Ello queda reflejado en una publicación de la época que lleva por título: El equipo terapéutico-asistencial como agente de cambio en la institución psiquiátrica (Pérez Sánchez, 1975).

2.2. El centro de salud mental.

Dadas las características del mismo y el momento en que se creó, al inicio de la reforma de la asistencia psiquiátrica en Cataluña, tuvimos que atender una cantidad importante de pacientes psicóticos crónicos que fueron dados de alta para vivir con las familias o en los nuevos dispositivos asistenciales que se fueron creando (hospitales de día, talleres, pisos asistidos, etc.). Una buena parte de la población asistida, pues, eran psicóticos crónicos por lo que fue necesario no solo continuar con la tarea del equipo, fundamental para estos pacientes, así como para toda asistencia pública, sino generar formas de asistencia que evitaran la cronificación de nuestra tarea con tales pacientes. El inicio de este trabajo quedó reflejado en otra publicación: Perspectiva psicodinámica en asistencia primaria psiquiátrica (Pérez Sánchez, 1988), título indicativo de varias cosas. En primer lugar, había necesidad de dejar establecida la viabilidad de la orientación “psicodinámica” en el campo de la psiquiatría. Tengamos en cuenta que, en los años de la dictadura franquista, una determinada psiquiatría académica y la práctica asistencial correspondiente dominaban el panorama en todo el país. Una psiquiatría de ascendencia krapeliniana en el mejor de los casos, y con el correspondiente componente nacional católico en la mayoría. De resultas de ello, la consideración del psicoanálisis residía en una disciplina “agonizante”, como rezaba el título de uno de los máximos exponentes de dicha postura, el catedrático J.J. López-Ibor (1955). Solo con la agonía y muerte del franquismo, comienzan a tomar expresión todas aquellas tendencias políticas, científicas y profesionales que requerían ámbitos de libertad para poder desarrollarse (Carles, 2000). Tal era el caso del psicoanálisis. Pero llevó tiempo su desarrollo, de ahí la prudencia del momento, al escoger en el mencionado trabajo el término “psicodinámico” y no “psicoanalítico”. También se hace referencia en el mismo título a la “asistencia primaria”; dado el abandono en que se encontraba, en general, y de manera especial en cuanto a los pacientes graves y psicóticos, convenía poner el acento en ese nivel primario de la atención psiquiátrica. En esa época también surgió otro trabajo del mismo equipo, Ilustración clínica del modelo de intervención múltiple (Canals y al. 1988), con el que se trataba de mostrar dos cosas: la importancia de la clínica para trasmitir el quehacer en la asistencia psiquiátrica, alejado de una herencia de la psiquiatría académica, en la que especialmente los psiquiatras, hacían trabajos próximos a la filosofía (de corte fenomenológico, principalmente) o elucubraciones de diversa índole, disociado de una práctica profesional medicalizada y predominantemente biologicista. Y en segundo lugar, se pretendía destacar la importancia de la intervención múltiple interdisciplinar cuando se trabaja con pacientes graves y psicóticos, que es lo que luego desarrollo con la idea de la estructura terapéutico-asistencial continente.

El conjunto de la experiencia en este centro, lo recopilé en un libro titulado Prácticas psicoterapéuticas. Psicoanálisis aplicado a la asistencia pública (Pérez Sánchez, 1996). En el mismo, incluyo las diferentes actividades terapéuticas y asistenciales con todo tipo de pacientes atendidos en el mismo. Recogeré ahora, de manera resumida, las diferentes técnicas terapéuticas desarrolladas en el equipo que conciernen a los pacientes psicóticos:

Entrevistas psicoterapéuticas y psicofármacos. Desde una perspectiva psicoanalítica, la prescripción de un psicofármaco, como es sabido, se realiza en el marco de dos contextos. El de una determinada personalidad del paciente independientemente del diagnóstico psiquiátrico; y en el contexto de una específica relación entre paciente y profesional. No diremos que ambos factores determinen la dinámica del psicofármaco en el sistema nervioso central, pero sí que su receptividad, cumplimiento de la prescripción e incluso parte de los efectos secundarios en muchas ocasiones vienen marcados por tales contextos. De ahí, la necesidad de tenerlos en cuenta, lo que justifica que denominemos a esta intervención como “entrevista terapéutica”. La frecuencia viene determinada por la necesidad de revisión del psicofármaco y a demanda del paciente.

Psicoterapia de apoyo. A veces puede ir acompañada también por la prescripción farmacológica por el mismo terapeuta, cuando éste es psiquiatra. Es un tipo de relación terapéutica con una frecuencia mayor que la anterior, y donde ha sido posible focalizar algún aspecto conflictivo de la realidad externa del paciente, para ir hablando sobre el mismo.

Grupos terapéuticos de discusión. Fue una práctica realizada en pacientes psicóticos con algún grado de cronicidad. El objetivo de tales grupos solía estar centrado en ciertas actividades comunes, como las sociales y, cuando era posible, las laborales, para luchar contra la cronicidad. Los terapeutas solían ser una pareja: psiquiatra y psicólogo, o psiquiatra (o psicólogo) y un trabajador social.

Grupos de discusión para familiares de pacientes psicóticos. La dificultad para contener un paciente psicótico de media o larga evolución en casa hizo imprescindible este recurso. De otra manera, las demandas de las familias se hacían muy frecuentes.

Además de este recurso, las ayudas a pacientes psicóticos, teniendo en cuenta a la familia, se realizó en las siguientes modalidades:

Entrevistas psicoterapéuticas familiares centradas en el paciente. Es una forma de intervención psicoterapéutica que designamos como “entrevistas” para diferenciarlas de la psicoterapia propiamente, tanto por los objetivos como por la técnica utilizada. Aquí, se trata de contactos puntuales o esporádicos que surgen ante una situación de descompensación del paciente, o por iniciativa del terapeuta o de la familia en el curso de una asistencia (con entrevistas farmacológicas, por ejemplo) para clarificar algún aspecto de la convivencia. Aunque sabemos que la dinámica familiar no está al margen de lo que le ocurre al paciente, pero optamos, en ese momento, por centrar el objetivo terapéutico en función del paciente.

– Entrevistas psicoterapéuticas familiares centradas en la familia. Si bien es el paciente psicótico quien origina esta demanda, los profesionales observan que la dinámica familiar es suficientemente patológica como para incluir el máximo de miembros posibles en el plan terapéutico. Al tratarse de “entrevistas” presuponemos unos cuantos encuentros para clarificar una cuestión concreta conflictiva. De la misma puede derivarse, por ejemplo, la necesidad de ayuda terapéutica de algún otro miembro familiar.

Psicoterapia familiar. Cuando es posible establecer de una manera continuada un compromiso terapéutico con algunos miembros de la familia del paciente por quien consultaron. A veces se planteó delimitada en el tiempo, como una forma de psicoterapia familiar breve, y en otros casos, se ofreció una duración prolongada en función de la tolerancia de la familia, de los logros adquiridos y de las posibilidades del centro.
 

3. Psicoterapia psicoanalítica y psicoanálisis en la organización psicótica de la personalidad

La atención psicoterapéutica o psicoanalítica de un paciente con una organización psicótica de la personalidad participa también de la estructura terapéutica continente pero de manera diferente a lo que ocurre en el ámbito asistencial público. Diríamos que en este último existen una serie de intervenciones múltiples, a veces simultáneas o sucesivas en cortos períodos de tiempo, que constituyen toda una micro-red asistencial para un determinado paciente. En dicha red se incluyen algunas de las intervenciones mencionadas que, debidamente articuladas por los miembros del equipo, hacen posible el reparto del peso de las proyecciones intensas de tales pacientes, así como de las tareas dirigidas a cierta modificación o facilitación de aspectos externos de la realidad del paciente (laborales, familiares, etc.) que la haga más soportable.

En el caso de una psicoterapia psicoanalítica o un psicoanálisis con tales pacientes, aunque también necesitemos de otros profesionales, el peso de la atención se supone que recae en las primeras, de tal manera que esta se constituye en el eje central de la ETC. Por ejemplo, un paciente que acude a psicoterapia psicoanalítica o a un psicoanálisis en sesiones de varios días a la semana, al mismo tiempo necesita de medicación que es prescrita y controlada por un psiquiatra que le atiende esporádicamente. Y cuando surgen momentos de descompensación psicótica y el paciente necesita internamiento, aquí el marco terapéutico asistencial, obviamente, incluye al hospital psiquiátrico. Sin olvidar la importancia de la familia que habrá que atender, bien sea puntualmente por el propio terapeuta, o cuando se necesite más atención, por otro profesional.

A partir de esta premisa de una “estructura terapéutica continente”, cabe plantearse si es posible la indicación y realización de una psicoterapia e incluso de un psicoanálisis propiamente en pacientes con una organización psicótica de la personalidad. H. Rosenfeld, en el apéndice de su obra Impasse e Interpretación (1987), ofrece una exhaustiva y crítica revisión de la literatura existente hasta el momento de su publicación, a donde remito al lector. Al limitar mi aportación en este artículo a mi experiencia en los diferentes ámbitos en los que he atendido a pacientes psicóticos, me referiré tan solo a mi práctica psicoanalítica.

Esta queda recogida en la publicación ya citada (Pérez Sánchez, 2018) donde trato de dar respuesta de la forma más exhaustiva que he sido capaz, al mostrar los fundamentos teóricos y técnicos del psicoanálisis con una paciente diagnosticada de esquizofrenia paranoide. Allí también hago mención de algunas aportaciones contemporáneas.

El acceso del tratamiento psicoanalítico a la organización psicótica de la personalidad es posible, aunque sigue siendo una opción poco frecuente. Y es así en la medida que se han resuelto al menos dos de los obstáculos teóricos y técnicos que durante años la habían considerado impracticable en tales pacientes; y siempre que se cumplan una serie de condiciones en el paciente, en su entorno y en el analista. Veamos cada uno de estos elementos.

En cuanto a los obstáculos teóricos que contraindicaban el psicoanálisis son, en primer lugar, la convicción freudiana de que tales pacientes no son capaces de establecer una relación de transferencia. Este inconveniente hace bastante tiempo ha sido superado, precisamente al observar la experiencia con tales pacientes, donde lo que sucede es más bien lo contrario, que la transferencia que establecen es tan intensa, que resulta difícil tomar distancia para elucidarla. El segundo obstáculo conceptual consiste en la incapacidad del paciente psicótico para un pensamiento simbólico, y una tendencia, por el contrario, al pensamiento concreto, lo que dificulta sobremanera el trabajo interpretativo del analista. Asimismo, la experiencia clínica de varias generaciones de psicoanalistas ha mostrado la relatividad de este aserto. Si bien, es cierto que los pacientes psicóticos tienen una limitada capacidad de simbolización, no significa que carezcan en absoluto de la misma. Por lo tanto, si reconocemos en el paciente con una organización psicótica de la personalidad el establecimiento de la transferencia, aunque intensa, y también una cierta capacidad de simbolización, aunque limitada, ¿porqué no plantear un tratamiento psicoanalítico, incluso un psicoanálisis? Ciertamente, no es tarea nada fácil ni siempre practicable, porque requiere de algunas condiciones, por parte del paciente, de su entorno y del analista.

Condiciones por parte del paciente. Como ya dije, en mi opinión, uno de los elementos que constituyen la base de toda psicopatología es la capacidad para gestionar el dolor psíquico concomitante al contacto con la realidad. En los pacientes psicóticos esta capacidad está limitada. Pero habrá que determinar en cada paciente en particular en qué medida es así. Pues si existe algún grado de interés en saber de su incapacidad para tolerar el dolor psíquico, creo que es un indicador importante para contemplar la ayuda psicoanalítica. Por supuesto, habrá que tener en cuenta también el resto de la personalidad del paciente, en el sentido de que existan capacidades cognitivas suficientes, así como una parte no psicótica dispuesta a cooperar con el analista.

Condiciones por parte del entorno. Dada la tendencia a las intensas proyecciones del paciente psicótico, es necesario un entorno en el que si bien existen dificultades para tolerarlas, al menos no se acompañe de una fuerte necesidad de re-proyectar las propias dificultades, generando un círculo vicioso en perjuicio del paciente. Esto quiere decir, que exista en la familia una cierta tolerancia respecto de las actuaciones del paciente que el curso del proceso analítico pueda desencadenar, y que puedan tener ayudas puntuales con otros profesionales cuando fuere necesario.

Condiciones del analista. El tratamiento psicoanalítico de un paciente con una organización psicótica de la personalidad es una tarea sumamente difícil. Si aquí el eje central de la estructura terapéutica continente es el analista, cabe deducir que este se constituya en el objeto central de las intensas proyecciones del paciente. Por lo tanto,   el analista precisa de una experiencia analítica previa que haya permitido analizar niveles profundos de su personalidad, así como unos recursos conceptuales y técnicos que contemplen el abordaje de dichos niveles profundos en el paciente, lo que ha debido recibir en su formación de su grupo psicoanalítico de referencia, en el cual el tratamiento de dichos pacientes sea considerado como una opción válida, en ocasiones. Por último, por supuesto, las intensas proyecciones del paciente necesitarán que el analista emplee vías diferentes para su elaboración. La recogida del material clínico con cierta frecuencia para ser revisado periódicamente, y para consultarlo con otros colegas que puedan ayudarle a contener la situación y pensar sobre el mismo sin perder demasiado su identidad analítica. También, la elaboración teórica, en la medida de lo posible, de la experiencia habida. Al menos en mi caso, fueron estas las vías que hube de utilizar en el curso del tratamiento de la paciente esquizofrénica a la que me referí.

Algunos aspectos técnicos.

Quisiera ahora centrarme de manera específica a la aplicación del método psicoanalítico. Teniendo en cuenta que los principales obstáculos mencionados —la limitación en la capacidad de simbolización y la incapacidad para establecer una transferencia con el analista— no pueden considerarse hoy día de manera absoluta, es posible plantear la aplicación del método psicoanalítico estándar a los pacientes con una organización psicótica de la personalidad. En la obra ya mencionada (Pérez-Sánchez, 2018) describo en detalle los problemas que se plantean y algunas propuestas para resolverlos. Obviamente, tal aplicación no será igualmente factible como cuando se realiza con pacientes no psicóticos. No obstante, las dificultades encontradas no justifican el criterio bastante extendido que tales pacientes no son subsidiarios del tratamiento psicoanalítico; aunque, insisto, no hay que desdeñar las inmensas dificultades que comporta.

No puedo extenderme ahora en tales dificultades referidas a los diferentes aspectos técnicos, y menos aún ilustrarlo clínicamente, todo lo cual queda expuesto en la obra mencionada. Así que daré un esbozo de dos elementos primordiales, a mi juicio, en la aplicación del método psicoanalítico con tales pacientes: el encuadre y la interpretación transferencial.

El encuadre. Como decía, mi propuesta inicial al tomar un paciente en análisis es la de ofrecer las condiciones habituales para cualquier tratamiento psicoanalítico. Unas, contratadas con el paciente, como son: la alta frecuencia de sesiones (cuatro o cinco), uso del diván, un tiempo prefijado de cuarenta y cinco minutos; la continuidad del tratamiento farmacológico con el psiquiatra que se haga cargo de su control (probablemente será una condición necesaria que dicho psiquiatra comparta la validez de la indicación del psicoanálisis, de otro modo pueden surgir serias interferencias en contra del mismo); en el caso de pacientes que han padecido ingresos anteriormente, avisar desde el inicio del posible recurso del internamiento psiquiátrico si fuera necesario; y que este será decidido entre el paciente, el analista y el psiquiatra. Otra condición de este método es la interpretación incluyendo la transferencial, probablemente la más utilizada, por el mero hecho de que, al contrario de la idea freudiana, el paciente psicótico establece una intensa transferencia.

Lo más probable es que el paciente psicótico tenga serias dificultades para aceptar tales condiciones de encuadre durante mucho tiempo. Así que ello obliga a introducir algunas modificaciones, que deberían ser temporales, para volver al encuadre inicial en cuanto sea posible. Por ejemplo, en el caso de la paciente a la que me refiero en la publicación anterior, a partir de un determinado momento, transcurridos varios meses de análisis, comenzó a mostrar dificultades para tolerar estar echada en el diván, así que permanecía sentada. Aunque por mi parte acepté esta alteración del encuadre, lo que podía ocurrir durante muchas sesiones, yo permanecía sentado en mi sillón, e intentaba comprender qué tipo de ansiedades estaban activas en ese momento y trataba de comunicárselo a la paciente. No obstante la interpretación, las ansiedades podían persistir, por lo que aceptaba la postura de la paciente, sentada en el diván. Más adelante, la propia paciente espontáneamente decidía echarse, en la medida que podía tolerarlo. Hasta la próxima ocasión, en que no le era posible. Otro de los problemas que se planteaba era el de la necesidad de reclamar la atención del analista durante los períodos de separación, sobre todo en las vacaciones largas. En tales casos, regulaba las llamadas telefónicas a días y horas determinados, mientras me parecía que la paciente no podía tolerar la ausencia. De manera que trataba de rehacer un mini contrato para aquella situación que tenía validez solo hasta que la situación se resolvía.

Creo que el tratamiento de pacientes con una organización psicótica de la personalidad constituye un reto para todo terapeuta, en el sentido de saber encontrar el equilibrio adecuado entre la firmeza necesaria para que el paciente entienda que no destruye la capacidad del analista ni la flexibilidad, asimismo imprescindible, para que no se sienta rechazado.

La interpretación. Al hablar de la firmeza y flexibilidad del encuadre, queda implícito que el terapeuta muestra con ello una actitud de empatía y receptividad por el sufrimiento del paciente, que es un elemento imprescindible como parte del método psicoanalítico. Pero no diríamos que eso sea lo específico, pues lo que le caracteriza es la posibilidad de algún tipo de transformación psíquica, mediante la toma de conciencia de la experiencia que se despliega en la relación con el analista; lo cual requiere de las interpretaciones adecuadas. Y entre estas tiene especial relevancia la interpretación transferencial, por la razón ya comentada de la inevitable e intensa transferencia del paciente psicótico.
 

4. Conclusión

El empleo del psicoanálisis en el tratamiento de pacientes con una organización psicótica de la personalidad ha experimentado una evolución. En primer lugar, el propio Freud mostró su escepticismo en cuanto a la viabilidad de tales pacientes mediante “el método de Freud”; no obstante, dejó abiertas las vías para conseguirlo en un futuro, con su estudio sobre el narcisismo, así como con el estudio exhaustivo sobre un paciente delirante, el conocido caso Schreber (Freud, 1911), realizado a partir de las memorias de este hombre. Fue un análisis teórico, lúcido, con especulaciones atinadas, pero faltaba el “trabajo de campo” donde tales conocimientos pudieran ponerse en acción y ver de qué manera generaba algún tipo de modificación clínica en los pacientes. Este trabajo no se desarrolló hasta años más tarde en la década de los cincuenta, cuando un mayor conocimiento de los niveles primitivos de la mente animó a una serie de psicoanalistas a trabajar directamente con tales pacientes. Fue una época de un desmesurado optimismo respecto del tratamiento psicoanalítico de la psicosis, que pronto se vio defraudado. Sin embargo, estas primeras experiencias permitieron posteriormente, de manera más realista, seguir considerando el psicoanálisis como un método de tratamiento que, en determinadas condiciones, puede ser factible en pacientes graves psicóticos y limítrofes, aun manteniendo las condiciones estándares.

Y de lo que no cabe duda es que tales experiencias psicoanalíticas con pacientes psicóticos han permitido conocerlos mejor y extraer conocimientos sobre técnicas de base psicoanalítica, como las psicoterapias, individual, grupal y familiar, que han constituido una herramienta útil en el trabajo con dichos pacientes en la asistencia pública. Lo fue, como he señalado en las publicaciones citadas que recogen mi experiencia en este campo; y lo puede seguir siendo en aquellos espacios en los que hoy día el psicoanálisis tenga cabida.
 

Referencias bibliográficas

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Resumen

El trabajo expone la viabilidad del tratamiento de la psicosis desde la perspectiva psicoanalítica. Para comprender este enfoque terapéutico es necesario dar a conocer las bases psicopatológicas y sus consecuencias clínicas, desde esta perspectiva, en la organización psicótica de la personalidad, como el autor prefiere denominar a la psicosis. Realiza un breve recorrido de su práctica por los distintos ámbitos en los que atendió a tales pacientes, tanto en la asistencia pública como en la privada, con una somera descripción de los correspondientes recursos terapéuticos, enmarcados en lo que llama “estructura terapéutica continente”. También se incluye la aplicación del método psicoanalítico estándar en pacientes esquizofrénicos, en los pocos casos en los que es aplicable cuando existen unas condiciones adecuadas, por parte del paciente y su entorno, así como del analista.

Palabras clave: psicosis, organización patológica, psicoanálisis, estructura terapéutica, dolor psíquico.
 

Summary

The paper exposes the viability of the treatment of psychosis from a psychoanalytic perspective. To understand this therapeutic approach it is necessary to make known from this perspective the psychopathological bases and their clinical consequences in the psychotic organization of the personality, as the author prefers to call psychosis. He makes a brief tour of the different areas in which he treated such patients, both in public and private practice, with a brief description of the corresponding therapeutic resources, framed in what he calls “container therapeutic structure”. It also includes the application of the standard psychoanalytic method in schizophrenic patients, in the few cases in which it is applicable, when there are suitable conditions regarding the patient and his/her environment as well as the analyst.

Key words: psychosis, pathological organization, psychoanalysis, therapeutic structure, psychic pain.
 

Antonio Pérez Sánchez
Psiquiatra. Psicoanalista titular con funciones didácticas de la Sociedad Española de Psicoanálisis (SEP-IPA),
Miembro del equipo europeo de redacción del Inter-Regional Encyclopedic Dictionary of Psychoanalysis de la International Psychoanalytical Association. IPA-ED,
Director del Sponsoring Committee para el Grupo de Estudios de la IPA, Núcleo Portugués de Psicoanálisis (Lisboa).

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M’he despertat tot sol…

M’he despertat tot sol en un antic jardí
que no sé si és la meva presó o el meu imperi.
Canta pertot l’alè dels arbres i el misteri
d’un esperit que em crida, però no és per mi.
 
Camino poc a poc, amb temença, com si
un àngel no del tot m’acabés de voler-hi.
El meu cor s’exhaureix en el silenci aeri.
La llum és una fronda sobre cada camí.
 
Adam devia anar pel món, el primer dia
com jo vaig, sorprenent la verda melodia
de cada veu de l’aire, del gest de cada branc;
 
per abraçar la llum esbatanant els braços,
el cos encara moll de rosada i de fang,
deixant estela d’ànima darrera dels meus passos.
 

Me he despertado solo…

Me he despertado solo en un viejo jardín
que no sé si es mi prisión o mi imperio.
Canta por doquier el pálpito de los árboles y el misterio
de un espíritu que me llama, pero no es para mí.

Camino despacio, con temor, como si
un ángel no acabara de quererme allí.
Mi corazón se apaga en un silencio aéreo
la luz es una fronda sobre cada sendero.

Adán debía ir por el mundo, el primer día
como voy yo, sorprendiendo la verde melodía
de cada voz del aire, del gesto de cada rama

para abrazar la luz de par en par los brazos,
el cuerpo aún empapado de rocío y barro,
dejando rastro de alma tras mis pasos.[1]
 

Màrius Torres i Pereña (1910-1942), un catalán de Lleida, fue un autor breve. En su corta vida escribió poco más de cien poemas que nunca llegó a publicar; fue su amigo Joan Sales, escritor (Incerta glòria) y editor, quién publicó Poesies a partir de una selección de su obra, en su exilio mexicano el año 1947.

Médico, hijo y nieto de médicos, con una formación ilustrada, compartió las ideas republicanas de su familia.

Enfermo de tuberculosis, a los veinticinco años ingresó en un sanatorio para el tratamiento de su “romántica” dolencia. Allí se dedicó al estudio, desarrolló su  trabajo poético y pasó sus últimos siete años sin prácticamente abandonarlo.

En el Sanatorio de Puigdelona conoció a la también residente Mercè Figueras, que le inspiraría algunos de sus versos, como Cançons a Mahalta. Recientemente se han publicado las muy interesantes y líricas cartas que ambos se intercambiaron de habitación a habitación, recluidos en sus respectivas camas.

Su obra, inscrita en el simbolismo, evoca con gran dramatismo la conciencia de la vida y de la muerte, su deseo de sobrevivir plenamente pese a conocerse herido de muerte.

El poema M’he despertat tot sol…, de 1937, puede ser uno de los más luminosos y optimistas que escribió. El autor recuerda, quizás, un sueño donde se ha experimentado a sí mismo como parte de la naturaleza pese a su soledad única; vivo temporalmente, gozoso de experimentar el breve tránsito mundano que nos ha sido otorgado, por la conciencia, a los seres humanos.
 

Palabras clave: muerte, vida, alma, sueño, cuerpo. 
 

David Clusa i Gironella
Médico psiquiatra,
Cap de Departament de Salut Mental de Sant Pere Claver – Fundació Sanitària.
 

[1] Traducido del original catalán por D. Clusa.

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INTIMIDAD Y LA CAPACIDAD DE “SUFRIR” LA SOLEDAD 1 http://www.temasdepsicoanalisis.org/2018/01/31/intimidad-y-la-capacidad-de-sufrir-la-soledad-1/ http://www.temasdepsicoanalisis.org/2018/01/31/intimidad-y-la-capacidad-de-sufrir-la-soledad-1/#respond Tue, 30 Jan 2018 23:03:07 +0000 http://www.temasdepsicoanalisis.org/?p=18880 Descargar el artículo
 

La intimidad desborda una definición inequívoca. Reflexionando sobre la experiencia de intimidad, me llamó, por ejemplo, la atención que no lograse encontrar una categoría opuesta o contraria a ésta. A mi modo de ver, la intimidad no se circunscribe a lo público ni tampoco a lo privado, aunque tiene que ver con ambos. Ni tampoco se reduce a lo externo o a lo interno, ya que ambas dimensiones incluyen manifestaciones de intimidad. Por la misma razón, no considero que lo íntimo concierne únicamente a lo más profundo ―en oposición a lo superficial―, aunque a veces se tiende a asociar intimidad con profundidad. A mi entender, lo íntimo tiene que ver con la verdad, con “nuestra verdad”, toda vez que esta verdad incluye nuestras falsedades y malentendidos. Lo íntimo apunta a la verdad de nuestra singularidad, alude a nuestra individualidad, y como tal refiere a lo que somos y a los vaivenes del contacto con quienes somos. Considero que la intimidad nos especifica como humanos, pero solo cobra trascendencia y sustancialidad en la medida en que el hombre es consciente de ésta y comprende su sentido. Por lo tanto, diría que la intimidad no está restringida ni a la vida privada ni a la pública, ni a lo profundo ni a lo superficial, ni a lo externo ni a lo interno, sino que en toda vida está presente la intimidad siempre y cuando se tenga conciencia de ésta.

Kristeva (2011), hablando sobre la intimidad, sostiene: “Toda la panoplia de lo orgánico a lo simbólico, pasando por las lágrimas, las imágenes, la ‘locuela’ y la dualidad se ve implicada en esta intimidad”. Vale decir que la intimidad no corresponde a un espacio, un tiempo o un área, sino más bien abarca todo nuestro ser. Nuestra subjetividad está invariablemente involucrada en nuestro proceder, pero nuestro proceder es vivenciado como intimidad toda vez que lo experimentamos como subjetivo e individual. La intimidad cobra vigor cuando tomamos contacto con nuestro subjetivo y particular modo de moldear nuestra realidad.

Si bien Bion no se refiere en forma explícita a la intimidad, establece en 1970 una fructífera diferenciación entre sufrir y sentir que considero que tiene relevancia con la experiencia subjetiva de intimidad: “Existen personas que toleran tan poco el dolor o la frustración (o para las cuales el dolor y la frustración son tan intolerables), que sienten el dolor, pero no desean sufrirlo y por eso no puede decirse que lo descubren”. Y agrega: “El paciente que no quiere sufrir dolor deja de sufrir placer”.

Bion sugiere que la diferencia entre sentir y sufrir radica en que el sufrir es un descubrimiento que se relaciona con nuestro ser, una vivencia y una sensación que identificamos como nuestra, un encuentro y una conexión con nosotros mismos, una revelación que nos desarrolla y a la vez nos define y nos limita. Por su parte, las personas que sienten (dolor o placer) pero no lo sufren, no lo vivencian como una experiencia encontrada o descubierta sobre sí mismos, sino más bien como “algo” que recae o es impuesto sobre ellos. Quisiera proponer que solo aquel que es capaz de sufrir (en el sentido bioniano del término) es capaz de establecer una relación íntima consigo mismo y de igual modo con los demás.

En otro de sus escritos, y comentando sobre la atmósfera de abstinencia y privación recomendada para el desarrollo del proceso analítico, Bion (1963) enfáticamente recomienda que en ningún momento, tanto el analista como el analizado, deben perder la sensación de soledad dentro de la íntima relación del análisis. Bion recalca que el analista no le hará perder o deprivará a su paciente de la sensación de soledad que acompaña al conocimiento de  las circunstancias que lo han llevado a análisis y ―agrega― que las consecuencias que puedan surgir del análisis son una responsabilidad que no puede ser compartida con nadie.

Comprendo que Bion nos alerta sobre la ineludible soledad que implica el tomar responsabilidad por nuestras vidas, por el camino hecho y por el camino por hacer, incluyendo nuestro análisis. Asimismo, Bion intuye que tanto el analista como el paciente comparten el anhelo de atenuar y empañar esta sensación de soledad, separación y responsabilidad; de ahí que surge la necesidad de una regla (abstinencia) que regule estos impulsos y deseos. Es decir, que tanto el analista como el paciente comparten en alguna medida el anhelo de sentir dolor, más no de sufrirlo.

Por consiguiente, podemos conceptualizar el encuentro analítico como un espacio y una oportunidad para que el paciente analice sus dichos, sus ideas, sus hechos, sus fantasías y evalúe de esta manera su posición ante su sufrimiento y sus conflictos. A mi modo de ver, el uso kleiniano del término posición alude a que en forma inevitable todos hablamos, sentimos y pensamos desde una posición. Es justamente desde esta posición que conferimos de significado a nuestros objetos, a nosotros mismos y a nuestras relaciones. El proceso analítico facilita una toma de conciencia de esta posición única e individual y, apuntando a la singularidad del sujeto, posibilita una conexión y un aprendizaje sobre su subjetividad. Desde este vértice, el proceso analítico invita al paciente a sufrir tanto su dolor como su placer en el marco de un íntimo vínculo del paciente consigo mismo y con su analista.

Sin embargo, sabemos que no siempre es así y que no todo proceso analítico se desarrolla en el marco de una íntima relación del paciente consigo mismo y con su analista. A las previstas defensas que caracterizan el tratamiento, no pocas veces se les suman ofensivas y ataques al propio proceso psicoanalítico (Etchegoyen, 1981). El mismo Freud (1921), al intentar poner de manifiesto la sexualidad humana, se topó con nuestra naturaleza conflictiva y advirtió que el goce y la sexualidad que intentaba liberar, se refieren tanto a la erogeneidad del cuerpo como a sus límites y eventualmente a su transitoriedad. De aquí que sufrir nuestro placer y nuestra sexualidad implica sufrir nuestros límites, y eventualmente nuestra mortalidad.

Pero no todo paciente ―o al menos no todo el paciente― está dispuesto a padecer los avatares que el proceso analítico evoca, y a reconocer, conocer y sufrir nuestros límites e inherente incompletud, nuestra transitoriedad, nuestra responsabilidad y la inescapable soledad que este posicionamiento conlleva. Como Bion indica, la intimidad se encuentra enlazada con el respeto por la soledad humana. Quisiera entonces precisar un poco más mi idea y proponer que solo aquel que es capaz de sufrir su soledad es capaz de establecer una relación íntima consigo mismo y, por consiguiente, con los demás.

Quizás no sea casual que Klein (1963), justamente hacia el final de sus días, se exprese sobre la sensación de soledad. Refiriéndose a ésta sostiene: “Es producto del anhelo omnipresente de un inalcanzable estado interno perfecto […]. Nunca se llega a una integridad total y permanente ya que siempre persiste cierta polaridad entre los instintos de vida y de muerte […]. Puesto que nunca se logra una integración total […] esto subsiste como un factor importante de la soledad”. Klein continúa: “El dolor que acompaña a los procesos de integración también contribuye a la soledad”. Entiendo que Klein hace referencia a que nunca se renuncia al deseo de alcanzar una totalidad, una plenitud, una comprensión absoluta. Estos frustrados anhelos narcisistas son fuente de profundo dolor, tristeza y soledad. Quizás, Bion recoge estos sentimientos de dolor, tristeza y soledad cuando elige el término sufrir para referirse a eventos que experimentamos como un encuentro y contacto íntimo con nuestro ser y con nuestra inherente incompletud primordial. Sentir, sin el acompañante dolor de la soledad, no correspondería, de acuerdo al espíritu bioniano, a una experiencia de encuentro íntimo de nosotros con nosotros mismos. El encuentro con los límites que nos circunscriben y nos definen remite ineludiblemente a un proceso de pena y dolor.

Kristeva (2013), con su elegante capacidad de manejar las letras y captar el alma, escribe: “La experiencia dramática de la soledad se curva en un sentimiento omnipresente de abandono, que revela ser casi un conocimiento lúcido de nuestra condición de seres separados, rechazados de un paraíso que sin embargo era un infierno, pero que nuestro superyó no cesa de idealizar para convencernos de que estamos en deuda con lo imposible”. Podemos así sugerir que en la medida en que el superyó, estricto y primitivo, demanda y exige el establecimiento de una situación ideal, paradisíaca y/o infernal, sentiremos nuestra soledad, pero tendremos dificultad en sufrirla. La soledad nuestra de cada día es nuestra inevitable condición, y a la vez una oportunidad de relacionarnos. En cuanto podamos tolerar el sentimiento de soledad que emana del inescapable y frustrado anhelo de alcanzar un estado ideal, sin límites y de integración absoluta, podremos entonces desear una relación de intimidad que desea lo bueno ―ya no lo ideal― que los objetos pueden brindarnos, apaciguando parcialmente el dolor de la soledad.

¿Cuál sería entonces el escenario interno que favorece esta experiencia de intimidad? Estimo que se encuentra asociado con la capacidad de tolerar la alteridad del  objeto y su vínculo con otros objetos o consigo mismo, a pesar del dolor que su independencia acarrea. En tanto y en cuanto la independencia y alteridad de los objetos resulte ser intolerable, advertiremos una propensión a abolir los límites entre el self y los objetos, estableciendo relaciones de fusión, intrusión, dominio y control, que pueden desembocar en la total supresión del objeto: “El objeto soy yo”. Prototípicamente hablando, podemos conjeturar un superyó que exige control, dominación y sometimiento y que promueve, de esta manera, un estado mental en el cual predominan las convicciones y las certezas. Por lo tanto, la posibilidad de establecer un vínculo de intimidad queda relegada, dado que todo es ya sabido y nada queda por descubrir ni por sufrir. Por otro lado, podemos conjeturar la existencia de un superyó capaz de tolerar la alteridad, la independencia y el enigma del objeto y que favorece un estado de curiosidad que apunta a lo singular y que alimenta el proceso imaginativo y de conocimiento. Este escenario interno fomenta la experiencia de intimidad ya que no intenta abolir el objeto (conquistarlo con un conocimiento logrado y acabado), sino que, tolerando su misterio, desea mantener y sufrir una íntima e inagotable relación de conocimiento y curiosidad.

Quisiera resaltar que los estados mentales que no respetan los límites del objeto, sus diferencias, su privacidad y su misterio, encuentran una gran excitación en corromper la alteridad y en el triunfo maníaco que proviene de la abolición del tercero. Ya Freud (1921) en Psicología de las masas, había apuntado a situaciones grupales  donde los límites del yo se desdibujan. Los integrantes del grupo comparten la profunda convicción de una excitante semejanza y uniformidad. En forma similar, cuando los integrantes del grupo depositan en el grupo o en su líder las funciones de responsabilidad, juicio y/o pensamiento, suelen experimentar estados de comunión y de ensanchamiento del self. Ambas situaciones alimentan la ilusión de trascender los límites del self y del objeto y son a menudo confundidas y experimentadas como estados de profunda intimidad. En realidad, y desde el punto de vista de un observador, estas situaciones representan estados confusionales e intrusivos, por identificaciones proyectivas, que atentan justamente contra la posibilidad de mantener una relación íntima entre dos seres distintos y separados.

Evidentemente, el encuentro analítico no está exento de estas confusiones y vicisitudes. Podemos identificar momentos en los que el paciente confunde intimidad emocional con excitación o situaciones en las que el paciente demanda ser entendido, y confunde entendimiento con acuerdo mutuo entre iguales. Estos serían velados intentos de establecer estados mentales donde privan el totalitarismo, la opresión, y que fomentan una única versión de la verdad, exigen saberlo todo y manifiestan grandes dificultades de tolerancia a la intimidad subjetiva, al no saber y a la exclusión. Es especialmente en estos casos donde conviene recordar lo que Bion nos señala sobre la necesidad de respetar la soledad del paciente y tolerar también la nuestra, a pesar del mutuo deseo de transgredir los límites que nos delinean y que de igual manera, delinean el encuentro analítico.

Quisiera entonces delimitar el concepto de intimidad a un vínculo entre objetos e ideas en movimiento, interacción e intercambio, que duelen y sufren la satisfacción y los límites del encuentro y de la soledad que éste acarrea. Una auténtica relación es conectarnos con ese otro interno o externo, respetando su enigmática y misteriosa existencia, más allá de nuestro control.

Ahora, y con la ayuda del material clínico de dos pacientes (Laura, una joven cautiva de su tenaz anhelo de instituir y restituir una inalcanzable situación ideal y Dany, un niño de cinco años que no quiere pensar, saber ni aprender), quisiera explorar situaciones internas que atentan y promueven la experiencia de intimidad del paciente, consigo mismo y con su analista.
 

Laura

Laura tenía alrededor de treinta años cuando comenzó su análisis, hace ya cuatro años. No mucho tiempo atrás había terminado sus estudios en decoración de interiores. Era atractiva, cuidadosa de su apariencia, pulcra y alineada. Inteligente y vivaz, hablaba con espontaneidad, utilizando términos psicoanalíticos y parecía sentirse a gusto en la intimidad de la situación analítica. Laura estaba preocupada porque sus relaciones con hombres eran breves y fugaces, y nunca había tenido una relación estable. De su vida social comentó: “Me quedan pocas amigas solteras… A veces me siento sola y, de vez en cuando, deprimida”.

Si bien el análisis de Laura permite pensar en diferentes aspectos de su personalidad, quiero limitarme a lo relacionado con su capacidad de establecer un vínculo de intimidad.

Laura vivía sola en un apartamento que su padre le alquilaba en una ciudad. Solía frecuentar bares y discotecas donde se sentía muy a gusto y con gran capacidad de socializar. En las sesiones describía algunas situaciones diarias y, sobre todo, sus salidas nocturnas, desde la óptica de sus sentimientos: “En el bar me sentí así”, “él me hizo sentir bárbaro”, “ella me hizo sentir mal y yo respondí de forma tal, lo cual me hizo sentir bien”. Con el correr de las sesiones pude observar que casi nunca mencionaba los nombres de las personas involucradas, y que no eran muy claros los acontecimientos y situaciones en las que iba sintiendo tal o cual cosa. Yo percibía su inmediata traducción de los sucesos de su vida en “me hace bien, o mal”, y pensaba que su posición era más de sentir que de sufrir. Cuando compartía con ella algunos de estos pensamientos, Laura respondía que sentía que yo la entendía, y agregaba: “eso me hace sentir bien”. Había algo reiterativo y eventualmente aburrido en sus relatos y, a pesar de que Laura se sentía a gusto en el análisis, yo parecía ser un anónimo más, que de antemano, y dijera lo que dijera, la hacía sentir bien. Parecía no haber nada personal e íntimo en nuestro encuentro, más bien una ficticia y placentera familiaridad. Cuando yo hacía una observación sobre su forma de relacionarse conmigo, tratándome como una función proveedora de placer, Laura, en tono apaciguador y jovial, explicaba: “sí, sí… claro, claro… es que es mi transferencia, así es en análisis“. Yo entendía que, vivenciando el encuentro analítico como algo previsible, Laura intentaba evitar la angustia de lo desconocido e inesperado.

Hacia el comienzo del segundo año de análisis, Laura conoció a Brian, un muchacho extranjero con el cual tuvo durante un fin de semana algo “nuevo y único” y durante las posteriores sesiones transmitió una gran felicidad y éxtasis. Pero, a partir de la segunda semana y durante meses, Laura comenzó a quejarse de lo que ahora llamaba “la relación”. “¡Ya no me hace bien!”, “no sabe tratar a una dama’, “me hace mal ver donde vive”, “no sabe halagar… ni siquiera mi vestido”, “¡me siento enojada! ¡Cuánto puede hablar de él o de su familia!”.

Si bien anteriormente yo representaba un indiferenciado y placentero objeto, mi rol cambió y debía ahora suministrar el consejo o la forma de recomponer “la relación”. Laura había perdido su sensación de vínculo ideal conmigo y con Brian, y exigía una reparación mágica y restitución del paraíso perdido. Su dificultad en sufrir su dolor y su pérdida era palpable y fue reemplazada por lo que pasó a ser una continua protesta: “Me siento mal en análisis. Usted no me ayuda (a recuperar el estado ideal)”. Laura sentía dolor ―proveniente de mi ineficacia y deprivación― y tenía grandes dificultades en sufrir el dolor de sus pérdidas en su vida y en su personalidad. En consecuencia, ambos estábamos embarcados en una relación carente de toda profundidad y complejidad: o éramos una pareja analítica adorable y yo, su ideal posesión, o una deplorable pareja analítica y yo, su detestable posesión.

Finalmente Laura se separó de Brian y comenzó a planear el final del análisis. Me decía: “Es evidente que no me ayuda”, “Brian volvió a su país”, “me estoy quedando sin ahorros”, “mis amigas solteras planean casarse”, “quiero tener mi propio apartamento y, si sigo en análisis, nunca lo voy a lograr”. Era bastante claro que yo era el responsable de su ruina, de sus frustraciones y de la catástrofe que le “tocaba vivir”.

Después de mis vacaciones del segundo año de análisis, Laura expresó su deseo de finalizar su análisis. Quería vivir como todas sus amigas: una vida normal. Quizás podía venir una vez por semana o cuando sintiera la necesidad. “Quiero vivir mi vida, no analizarla”. Se sentía bien y durante mi ausencia se sintió mejor, independiente, fuerte y competente. Pensé en su identificación con un objeto distante y frío, que tiene todo y no necesita de nadie y en su proyección de sus sentimientos de inadecuación y de falta de valor en mi persona, como una posible reacción a mis vacaciones. Reflexionando al respecto, me vino a la mente que, durante varias sesiones previas a mis vacaciones, tuve la fugaz sensación de que Laura se levantaba del diván y se retiraba del consultorio con más lentitud que la acostumbrada, una cuestión de segundos. Dilataba así la despedida. Me pareció entonces que esos imperceptibles segundos representaban un incipiente reconocimiento de nuestra inherente separación y expresaban su conflicto y sufrimiento internos ante esta emergente toma de conciencia. Supuse que mis vacaciones exacerbaron y desbordaron su incipiente capacidad de sufrir nuestra separación. Conjeturé que Laura había experimentado mi ausencia como una brutal y dolorosa expulsión de su fantasía de fusión y control sobre mí y como una pérdida irreparable. Abrumada su incipiente capacidad de sufrir, supuse que Laura necesitaba protegerse de este sufrimiento, identificándose con un objeto ideal, distante y auto competente. A la vez, era yo quien “la hacía sentir mal, enferma o carente”, razón de más para desear alejarse de mí y del análisis. Asimismo, tuve la posibilidad de observar cómo Laura, ante un intolerable sufrimiento, transformaba su sufrir en sentir.

En las sesiones siguientes hablamos de sus sensaciones de amenaza y de pérdida cuando me reconoce lejos de su órbita y de su control, y de sus diversas formas de protegerse. Comenté que me parecía que ya hacía un tiempo y, aunque solo fuera por fugaces segundos, había sentido dolor y enfado porque no siempre estábamos juntos. Laura no respondió directamente, pero sus asociaciones trajeron a mi memoria las frases de Bion que anteriormente mencioné. Laura comentó que había llegado al análisis porque “se estaba quedando sola y que ahora también se sentía muy sola, pero una soledad diferente”. Aclaró: “Antes calmaba mi soledad yendo a bares y discotecas. Ahora, a veces, me siento sola también en los bares y discotecas”. Luego de un tiempo largo agregó: “Es cierto que siento algo feo cuando nos separamos, no sé, tal vez soledad, pero lo raro es que siento un poco de soledad también aquí. Es como que usted nunca me entenderá… o no como yo quiero, o no del todo”. Creo que la soledad con la que Laura llegó al análisis, apaciguada con la ayuda de su fantasía de fusión grupal (amigas, discotecas, bares y en su análisis) comenzaba a contener e incluir a una soledad más relacionada con los límites de su self. Propongo que esta incipiente capacidad de sufrir su soledad le permite a Laura un vínculo más auténtico, profundo e íntimo consigo misma y con su analista.

Con el tiempo ambos pudimos observar un movimiento y una oscilación entre la satisfacción que Laura percibía como resultado del trabajo conjunto, en el cual me experimentaba, a pesar de su pesar y sufrir, como alguien que quería ayudarla, y entre la transformación de nuestro encuentro en una relación sadomasoquista donde Laura sentía que yo disfrutaba perversamente de su dependencia o me guardaba mezquinamente para mí los buenos consejos que me negaba a darle.

Actualmente Laura habla con más conexión sobre su soledad. Yo entiendo que se siente más separada de sus objetos y que sufre del dolor de desear un objeto que fantaseaba poseer o controlar.
 

Dany

Dany, por su parte, tenía cinco años cuando llegó al análisis. Durante el primer año jugaba, en casi todas las sesiones, el mismo juego de cartas, dejando poco lugar al pensamiento y a la sorpresa. En general, Dany no se interesaba por el resultado del juego y, de hecho, tampoco manifestaba interés en sí mismo, en mi persona o en nuestro encuentro. Con el correr de las sesiones se fue consolidando una atmósfera de falta de curiosidad, y Dany y yo repetíamos una y otra vez el mismo juego de cartas en forma mecánica y monótona. Yo me sentía restringido, aburrido y eventualmente logré formular que me encontraba sumido en una honda sensación de impotencia y desesperanza. Ocasionalmente, logré reflexionar y considerar que quizás mi honda sensación de desesperanza tenía que ver con que todo era cuestión de “azar” (las cartas que recibíamos), pero este pensamiento se desvaneció, y Dany y yo continuamos jugando nuestro rutinario juego. Quisiera destacar que, a pesar de que yo suelo pensar en mis emociones y en sus posibles significados, sesión tras sesión reiteraba con Dany el mismo encuentro rutinario, falto de curiosidad y de pensamientos. Para no extenderme, no voy a ahondar en más detalles, pero espero que sea posible hacerse una idea de lo desplegado en el seno de la transferencia y contratransferencia. Confío en que es posible observar la fuerza y magnitud de la proyección que se manifiesta en la identificación del analista con un objeto privado de su mente, a tal grado que su interés, su preocupación, su curiosidad y su capacidad de pensamiento y autorreflexión, quedan relegadas y neutralizadas.

Dany era un niño muy solo, sin amigos, con serias dificultades de aprendizaje, inmerso en sus fantasías y retraído en lo que parecía ser el limbo del desconocimiento.

En el curso del segundo año de análisis pudimos, en distintas ocasiones, observar y conjeturar que Dany prefería no pensar, ya que pensar le podía hacer sentir (o sufrir, en términos bionianos).

Con el tiempo y ocasionalmente, Dany emergía de su letargo y jugaba con más libertad, y yo podía pensar y entenderlo más. Entre otras cosas, aparecía con más claridad que Dany no quería saber que yo tenía otros pacientes: “¡Está prohibido hablar del tema!” ―me ordenaba Dani―, aludiendo a la prohibición interna contra el saber.

Quisiera avanzar y compartir una sesión del cuarto año de análisis, que ilustra la gradual y dolorosa toma de conciencia del lugar que Dany ocupa en su análisis y en el mundo.

En las sesiones previas a la sesión que quiero transmitir, Dany dramatizaba largas y sangrientas batallas que yo entendía como relacionadas con sus potenciales enemigos (hermanos, pacientes y otras partes de su self).

En la sesión que quiero relatar, Dany llegó muy serio y decididamente me ordenó: “Esconde todos los soldados”. A continuación, Dany buscó ansiosamente los soldados y, a medida que los encontró, se desató una intensa lucha entre ellos. Finalmente, Dany me dijo: “¡Los liquidé a todos!”. Le comenté que me pareció que empezaba a entender que, cuando no estábamos juntos, otros podían recibir cosas mías que a él le gustaban mucho, y que quería liquidar a todos y así ser el único que disfrutaba conmigo. Dany se veía pensativo; parecía preocupado. Con mucha delicadeza se acercó a mí y susurrando me preguntó: “¿Vos dormís aquí?”.  No era la primera vez que me lo preguntaba y, esta vez, luego de haber observado sus batallas, propongo que cuando liquidaba a los otros que venían aquí, tal vez tenía miedo de que vinieran a liquidarlo también a él y que todo el tiempo hubiera solo guerras aquí y en su corazón. Me pareció que me pedía que lo cuidara a él y las cosas buenas de él, y también las nuestras, para que no todo quedara destruido y liquidado.

Dany escuchó muy atentamente. Se tomó largos minutos; se le veía serio y reflexivo. De pronto me ordenó, gritándome: “Trae un papel y un lápiz” y con rapidez me dictó las reglas de “lo permitido y lo prohibido”. “Está prohibido terminar las sesiones en la mitad” (tema más que doloroso para Dany); “está permitido que me des todo lo que quiero y también llevarme a casa cosas del consultorio”; “estás obligado a limpiar el consultorio de la caca de los demás y también a ordenar el consultorio cuando me voy a casa”. Cuando terminó de dictarme el reglamento, me exigió casi a gritos: “¡Firma aquí Hugo Goldiuk,  firma Hugo Goldiuk, firma!”. Pero gradualmente su voz se apagó y se quebró y sus intentos de verbalizar mi nombre se convirtieron en débiles murmullos, antes de caer desfallecido en el diván, al otro lado del consultorio. Ya acostado, susurró casi imperceptiblemente lo que me pareció que era mi nombre. Ya casi no lo escuchaba ni entendía. Se abrió un abismo entre nosotros. Le dije a Dany que me mostraba cómo se siente cuando entiende que no puede evitar que yo vea y esté con otros, que sufría y se enojaba mucho imaginándome con otros, y que sentía que se le rompía el corazón en dos, yo de un lado y él del otro, y que a veces le parecía que nunca nos volveríamos a ver, que se sentía tan, pero tan, lejos de mí que se olvidaba de mí y de lo bueno que había entre nosotros. Dany estaba dolorido, sufría. Me dijo: “Sí, tengo el corazón partido”, y calló casi hasta el final de la sesión. Antes de despedirnos, me dijo: “Igual, voy a venir y tú vas a estar”. Le dije que hablar conmigo y pensar le hacía sufrir y entender cosas difíciles, pero también le arreglaba un poco el corazón y lo hacía sentirse más seguro.
 

Conclusiones

El psicoanálisis nos ofrece un marco y una oportunidad de “observar” que lo que “vemos” no es exactamente, ni necesariamente, lo que está allí o en nosotros. La singularidad y especificidad del proceso psicoanalítico tiene que ver con la oportunidad de conocer nuestro peculiar modo de entretejer nuestros discursos, mezclas dinámicas de ficción y realidad, propiciando así un contacto con nuestro particular modo de otorgar sentido y significado. Es en el marco de este contexto en el que entiendo la intimidad como un encuentro con nuestra distintiva manera de moldear los objetos  a través de los cuales “vemos” las cosas. Vale decir que la intimidad se refiere a un contacto con nuestra mente y una toma de conciencia de su funcionamiento y sus característicos modos de conocer, desconocer, interpretar y malinterpretar.

Bion nos ofrece una sutil diferenciación entre la experiencia de sentir y de sufrir, siendo esta última modalidad la que posibilita un encuentro y un vínculo con nuestra mente, nuestra verdad y nuestra forma de ser. Sufrir, conforme al espíritu bioniano, hace referencia a un encuentro íntimo y emocional con nosotros mismos y con nuestro ser ―no exento de afrentas, desafíos y dolores― toda vez que evoca nuestra inherente incompletud, finitud, y nuestra primordial soledad. Es más, la intimidad ―entendida como un proceso de toma de conciencia de nuestra particular “posición” activa y constituyente― involucra un reconocimiento de nuestra responsabilidad en la conformación de nuestros mundos y de nuestras vidas. Así pues, si bien la intimidad hace referencia a una relación sustancial y vital con nosotros mismos, Bion la caracteriza como un proceso de sufrir, sugiriendo tal vez, que todo vínculo conlleva una inherente y continua elaboración de dolores y angustias. Podemos entonces formular que disfrutar un vínculo íntimo es, asimismo, sufrirlo.

Probablemente, esta carga afectiva restringe en no pocos pacientes la motivación para establecer vínculos de intimidad, consigo mismo y con los demás, promoviendo a su vez relaciones confusionales que, empañando la diferenciación, provocan una gran excitación al abrazar la ilusión de una intimidad exenta de sufrimiento. Dany y Laura, ilustran intentos de sentir una intimidad, más no de sufrirla.

Dany intenta controlar a los objetos y a su analista, con la esperanza de establecer de este modo una relación estable y de confianza. De hecho, este proceder de dominio y sometimiento agudiza su angustia de destruir nuestro buen trabajo y nuestro lazo, intensificando sus angustias persecutorias y sus temores de ser objeto de represalias. Es justamente el surgimiento de un espacio y un vínculo entre nosotros ―a pesar del sufrimiento que Dany tan bien dramatiza― lo que le permite sentirse más seguro y más confiado en la fortaleza de su lazo  conmigo y  en la vitalidad suya y de sus objetos.

Laura, por su parte, disfraza su soledad bajo un manto de fusión seductora (amigas, discotecas, bares y su analista) con la tácita esperanza de alcanzar, de este modo, una relación exenta de dolores y carencias, plena de éxtasis y fascinación. En su proceso analítico comienza a emerger y sufrir una soledad más relacionada con los límites de su self y sus capacidades. Esta incipiente capacidad de sufrir su soledad le permite a Laura alimentar un vínculo más auténtico, profundo e íntimo consigo misma y con su analista.

Laura y Dany pueden, por momentos, sufrir un encuentro íntimo consigo mismos, vivido en el marco analítico como un encuentro analítico en el que conectan con una verdad sobre cada uno de ellos. Ambos sufren cuando se reconocen a sí mismos en su proceder, tanto en sus intentos de conocerse como en sus intentos de desconocerse. Conectándose íntimamente con lo que son e implícitamente con lo que no son ni serán, sufren de una dolorosa soledad, que Laura articula en palabras y Dany dramatiza al implantar entre nosotros una inaccesible distancia física y emocional. Simultáneamente, pudiendo elaborar sus intimidades, Laura y Dany muestran más capacidad y deseo de aceptar las posibilidades de amor, conocimiento y consuelo que una íntima relación con otros puede suministrar y que se expresa en una relación más sólida, vital e íntima con el analista.

Meltzer (1971), en su estudio sobre la sinceridad, comenta sobre el aporte de las relaciones íntimas a nuestras vidas y afirma que “las relaciones íntimas tienen como función el tornar tolerable la realidad solipsista de la mente individual”. Creo, entonces, que podemos percibir la paradójica riqueza de la intimidad de nuestras vidas y sostener que es la vivencia de intimidad la que nos hace sufrir de soledad, y es la vivencia de intimidad la que hace más tolerable el sufrir de soledad.
 

Referencias bibliográficas

Bion, W. (1963), Elements of psycho-analysis, London, William Heinemann.

Bion, W. (1970) (1993), Attention and interpretation, London, Karnac, pp. 9-16.

Bion, W. (1974), Atención e interpretación, Buenos Aires, Paidós, pág. 15.

Etchegoyen, H. (1981), “Instances and alternatives of the interpretive work”, International Review of Psychoanalysis, núm. 8, pp. 401-421.

Freud, S. (1921), “Psicología de las masas y análisis del yo”, en Obras Completas,  XVIII, Buenos Aires, Amorrortu.

Klein, M. (1963), “Sobre el sentimiento de soledad. Envidia y gratitud”, III, Buenos Aires, Paidós.

Kristeva, J. (2011), La revuelta íntima. Literatura y psicoanálisis, Buenos Aires, Eudeba.

Kristeva, J. (2013), El genio femenino. Melanie Klein, Buenos Aires, Paidós, pág. 116.

Meltzer, D. (1971), “Sinceridad: un estudio en el clima de las relaciones humanas”, en Sinceridad y otros trabajos, editado por A. Hahn, Buenos Aires, Spatia.
 

Resumen

El autor reflexiona sobre la experiencia de intimidad desde el vértice que la conceptualiza como un vínculo con nuestra verdad y con los vaivenes del contacto con la verdad de quienes somos. Así entendida, la intimidad nos especifica como humanos pero solo cobra trascendencia y sustancialidad cuando hacemos contacto con nuestra subjetiva manera de moldear nuestra realidad y con nuestros característicos modos de conocer, desconocer, interpretar y malinterpretar.

Asimismo, menciona la sutil diferenciación que Bion (1970) establece entre la experiencia de sentir y sufrir, y propone que solo esta última modalidad posibilita un encuentro y un vínculo con nuestra mente y nuestra verdad. Sufrir, conforme al espíritu bioniano, hace referencia a un encuentro íntimo y emocional con nosotros mismos y remite a nuestra inherente incompletud, finitud y responsabilidad, evocando así a nuestra primordial soledad. Por consiguiente, el autor propone que disfrutar un vínculo íntimo es, asimismo sufrirlo, y comprende de esta manera la frágil motivación de ciertos pacientes en establecer vínculos de intimidad (consigo mismos, con su analista y con los demás).

El autor ilustra intentos de sentir una intimidad, más no de sufrirla, con la ayuda del material clínico de dos pacientes: Laura, una joven cautiva de su tenaz anhelo de instituir y restituir una inalcanzable situación ideal y Dany, un niño de cinco años que no quiere pensar, saber ni aprender.

Entre sus conclusiones destaca la paradójica riqueza de la intimidad de nuestras vidas cuando sostiene que es la vivencia de intimidad la que nos hace sufrir de soledad, y es la vivencia de intimidad la que hace más tolerable el sufrir de soledad.

Palabras clave: intimidad, sufrir, sentir, soledad, relación.
 

Hugo Goldiuk
Psicólogo clínico, Psicoanalista,
Miembro titular en función didáctica de la Sociedad Israelí de Psicoanálisis-IPA.
 

[1] El presente trabajo fue presentado en el 50 Congreso de la IPA, Buenos Aires, 2017.

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Nadie podrá negar que la relación analítica es una “relación singular” (Etchegoyen, 1986), esencialmente compleja y con intencionalidad específica. La complejidad surge por las corrientes y contracorrientes emocionales presentes en toda relación. En ese sentido la intimidad analítica no se diferencia fundamentalmente “de las transacciones de cualquier relación íntima” (Meltzer, 1994). Pero se diferencia en que esas emociones buscan un pensador. Comparte con otras relaciones íntimas cierta constancia de la relación. Lo extraordinario del encuentro analítico es su capacidad de reunir a dos “seres humanos que están juntos, hora tras hora, día tras día, por años” (Meltzer, 1984)[2], con la intención de comprender, simbolizar y desarrollar el pensamiento. Se diferencia de otras relaciones íntimas en que se excluye la relación sexual y el contacto físico está limitado. Aunque el cuerpo está presente en todas las relaciones, lo específico de la relación analítica es la relación transferencial y el contacto de mente a mente. El lugar del cuerpo en las relaciones íntimas varía según se trate, por ejemplo, de amantes, de adolescentes o de una relación donde lo que se busca es el desarrollo simbólico. Si bien el contacto físico es ajeno al método psicoanalítico, eso no impide que no pueda ser utilizado “como un medio particular para alcanzar el contacto entre mentes” (Meltzer, 1984) o para expresarse, como sucede en el tratamiento en niños o en pacientes con serios problemas de simbolización. Estas singularidades diferencian la intimidad analítica de la intimidad de los amantes, la de padres/hijos, o la de los enemigos.

Me interesa señalar algunas condiciones del desarrollo de la intimidad analítica cual sustrato de la relación transferencial y de la investigación del inconsciente. Para esto se ha de partir del estado mental de cada participante del encuentro analítico, particularmente del analista. Del analista, porque sobre él cae la responsabilidad de la conducción de la experiencia emocional.

Cualquiera que sea la relación que se establezca con el analizado, al analista se le supone un estado mental capaz de participar de la experiencia analítica. Para ello se requiere que sea auténtico, sincero, para poderse unir[3] (to be at one) con la realidad del paciente (Bion, 1974). El analizado llega a esa experiencia generalmente con un estado mental que necesita, al menos, una rehabilitación. Al analista se le supone que llegará al encuentro analítico en condiciones de presentarse “al paciente como una persona llena de vida” (Meltzer, 1984). Lo que quería decir Meltzer con “estar lleno de vida” excede este trabajo, sin embargo se puede suponer que el psicoanalista habrá podido remover los “obstáculos que imposibilitan la participación en la experiencia psicoanalítica” (Bion, 1974) y que es capaz de sostener las funciones parentales[4]. Un resultado necesario de la propia experiencia analítica consistiría en haber logrado un estado mental adulto[5], caracterizado por identificaciones introyectivas con objetos vivos en buena relación mutua. Si predomina un estado mental adulto el analista será capaz de compenetrarse con el paciente. Sostener un estado adulto, siempre fluctuante, torna necesario un autoanálisis continuo durante el encuentro. Un autoanálisis que posibilita transformar características y reacciones personales del analista en instrumento para la investigación, por ejemplo, a través de la discriminación y análisis de las reacciones contratransferenciales. La naturaleza bifronte del trabajo del analista se manifiesta en que, por un lado, sostiene la transferencia en su carácter de figura parental para las partes infantiles del paciente y, por otra, es responsable de su propia realidad psíquica. Esta capacidad le permitirá observar la realidad psíquica desde varios vértices, sean los puntos de vista del paciente como los propios. También es bifronte el trabajo del analizado quien, al mismo tiempo que observa su interior, mantiene un diálogo con su analista. El carácter bifronte y bipersonal de la experiencia analítica se manifiesta y concreta en la interpretación psicoanalítica, entendida como un acontecimiento actual de una evolución de la verdad, “que es común al analista y al analizando” (Bion, 1974). Participar sinceramente en la relación analítica conlleva, además, el estímulo de colaborar en una experiencia “común” de desarrollo que beneficia a ambos.[6]

Posibilitar la evolución de la verdad reclama la disponibilidad del analista para presidir el proceso analítico, es decir, recoger y sostener la transferencia. También demanda un estado mental adecuado para acceder a estratos profundos de la mente con el propósito de observar las constelaciones de las fantasías inconscientes del paciente y las propias. Junto a la capacidad de empatizar y tolerar no entender ―“la capacidad negativa”―, se le reclama cierto virtuosismo en el empleo del lenguaje para transmitir la experiencia analítica. La proximidad de inconsciente a inconsciente y el estado mental adecuado del analista son ingredientes esenciales para crear la atmósfera emocional que fomenta la intimidad necesaria para que se despliegue la transferencia y se capten destellos de la verdad.

No siempre se está dispuesto a tolerar destellos de “O”, los destellos de la propia verdad, pues conllevan turbulencia. Tampoco se tolera la intimidad cuando se intuye una posible transformación. Este es el caso en que la intimidad se torna intimidación. Lo paradójico de la situación es que el paciente, al mismo tiempo que asiste voluntario al análisis, teme el crecimiento y el desarrollo. Prefiere liberarse del dolor emocional antes que beneficiarse de una relación sincera, aunque conlleve dolor[7]. No siempre es posible tolerar el dolor, o trascender su dolorosa sensación. El problema reside en que nuestra dimensión más primitiva y a-mental nos hace repelerlo. En ese sentido, decía Bion (1974) que “la resistencia al crecimiento es endopsíquica y endogregaria, está asociada con la turbulencia en el individuo y en el grupo al cual pertenece la persona que crece”. Esa resistencia individual y grupal al crecimiento y a la maduración halla su fundamento en que “el animal humano no ha dejado de ser perseguido por su mente y por los pensamientos que suelen asociarse con ella” (Bion, 1974). Este es el sustrato inconsciente con que llegan al análisis los que voluntariamente desean vivir la experiencia analítica. Entonces, cuando la turbulencia se hace presente de modo regular y surge el “deseo de mantener el statu quo que se opone al impulso hacia la integración” (Meltzer, 1967), le corresponderá al analista buscar y hallar “ideas que sean lo suficientemente precisas y fuertes como para sobrevivir a las tormentas emocionales sobre las que se debe arrojar luz” (Bion, 1974).

A continuación me referiré a tres herramientas (Tabbia, 2013) necesarias para construir la íntima relación que posibilita el desarrollo y el análisis de la transferencia.

Meltzer, en El proceso analítico, señala que la primera tarea en un análisis es recolectar la transferencia, es decir, recoger los distintos elementos de la personalidad que están dispersos y alejados de la relación analítica. El foco capaz de recolectar la transferencia es la atención del analista. No me estoy refiriendo solo a la atención flotante, nombrada por Freud, sino a la disponibilidad del analista para captar las emociones que se manifiestan en los primeros encuentros. El grado de sensibilidad de la atención del analista es herramienta esencial para devenir continente del encuentro analítico. Sensibilidad altamente necesaria para captar estados mentales con poco desarrollo simbólico. Por ejemplo, sería el caso de los pacientes que no toleran las restricciones del espacio mental y son incapaces de entrar en contacto con la realidad psíquica, y no pueden construir imágenes visuales básicas, ideogramas capaces de ser registrados. En esa situación la capacidad del analista de recoger, articular y construir imágenes, mitos, deviene continente esencial para el paciente. Por tanto, el primer eslabón para que se despliegue la transferencia es la capacidad de observación (Tabbia, 2004) y de atención (Grotstein[8], 2007) del analista. Éste ha de tener la “paciencia” (Bion, 1974) suficiente como para tener en cuenta “todos y cada uno de los muchos aspectos de la exposición del paciente” (Bion, 1974) hasta que sea nominado hecho seleccionado.

Si bien cada momento del proceso analítico podría ser examinado en función de la estrecha relación entre analista y paciente, ahora me centraré en la comprometida situación que se crea cuando ambos miembros de la pareja se enfrentan al desafío del jeroglífico onírico. Digo desafío porque en el sueño se enfrentan el deseo inconsciente ―anhelante de acceder al mundo del soñante― y el temeroso soñador. Éste, en una posición ambivalente, trata tanto de frenar la irrupción del inconsciente, como de prestarle materiales para que se manifieste sin abandonar su misterioso anhelo. En ese sentido el soñar cumpliría la función del establishment[9] frente a las nuevas ideas expresadas por el genio, según la propuesta de Bion en Atención e interpretación (1974). Cuando el sueño se hace presente en la relación analítica, se encuentran a su vez múltiples mundos: los mundos del analizado y los del analista, cada uno con sus anhelos y temores, con su pasión por el conocimiento y con su odio a la verdad. La mutua colaboración contenedora evitará la catástrofe y posibilitará el desarrollo de las emociones, de las ideas, y del encuentro analítico. Éste tendrá la temperatura que ambos participantes toleren. Concuerdo con Meltzer (1987) cuando afirma que “la situación emocional del analista y el paciente en el nivel no transferencial (como personas adultas que colaboran en una tarea con sus conocimientos, sus capacidades y un procedimiento acordado de antemano), no alcanza en ningún momento un grado de placer, intimidad y confianza mutua tan elevado como en el singular proceso del análisis de los sueños”. Se obtiene, así, una doble temperatura: una, la derivada del encuentro de la idea con el soñador; la otra, la del soñador con el analista. Sin nombrarse, pero presente, está la temperatura del analista ante el paciente y su sueño. Ambos encuentros del paciente producen turbulencias. La turbulencia de la creación del sueño es inobservable, pero la del análisis del sueño se presta a la observación en la inmediatez de la sesión analítica. El paciente al soñar busca significados, pensamientos. Esto implica que las experiencias de la vigilia y las oníricas sean elaboradas por la función alfa. El analista acoge y sueña las diferentes comunicaciones del paciente para entenderlas. Así, el analista, poniendo la totalidad de su personalidad a disposición, ha de observar todas las partes de la personalidad del paciente para transformar la experiencia en imágenes y en pensamientos. Ante esta respuesta, el paciente encuentra en la resonancia empática del analista la posibilidad de pensarse. Y para atender a esa necesidad, Meltzer (1987) propuso una técnica de trabajo llamada “contra-soñar”, que consistiría en la posibilidad del analista de pensar o soñar la experiencia emocional que el paciente no puede soñar por sí mismo. Aquí, Meltzer retomaba la sugerencia de Bion de que “el analista debe soñar la sesión analítica, es decir, soñar las emociones que el paciente aún no ha podido soñar o ha soñado de modo incompleto” (Grotstein, 2007). El analista, al escuchar el relato del paciente, observa la imagen que surge en su mente, permitiendo la evocación de un sueño en el que convergerán tanto el trabajo onírico del paciente como las características propias del analista. La colaboración de ambos crea una trama a ser desentrañada. Esto requerirá la pericia del analista para discriminar lo propio de lo extraño. Es justamente en ese momento donde se perfila un espacio íntimo más que privado (Tabbia, 2010). Allí cada participante pone en juego su propio mundo interno, creando una especie de barrera de contacto en donde se encuentran ambos estados mentales al mismo tiempo que se diferencian identidades y se crean significados.

La tarea de intuir significados se agranda y complejiza cuando los pacientes ofrecen un material con una cualidad sensorial lejana a la realidad psíquica oniroide que es la materia primera del trabajo analítico. En ese sentido es necesario adquirir la habilidad suficiente para transformar material anecdótico en material apto para desarrollar pensamientos. Para lograr esta transformación, Meltzer (1995) sugería escuchar el material anecdótico como si fuera material onírico, adquiriendo entonces el hábito de escuchar de dos maneras. “Es como tener ―decía― dos clases de pantallas oníricas en la mente. Una es la pantalla onírica en la cual se puede proyectar este material anecdótico; la otra, sería la pantalla onírica en la cual se tiene la cualidad fluida de los sueños y en la que los símbolos, la implicación simbólica, van impresionándonos. Esto es, exactamente, lo que sucede cuando observamos jugar a los niños: les vemos jugar con estos juguetes determinados, vemos sus juegos particulares y al mismo tiempo, en la pantalla onírica, esto va adquiriendo una implicación simbólica, en forma enteramente inconsciente”. Con este material y empleando la notación o modo de referencia[10] ―que describe objetos y relaciones y que el analista utiliza para crear significados―, se va generando un continente en el que se puede explorar el significado transferencial. Ante las propuestas de la doble pantalla onírica y de la barrera de contacto, cabe preguntarse si puede haber una relación más íntima para explorar la transferencia y crear pensamientos que la relación analítica. Solo la pasión por el conocimiento puede arrojar a ambos participantes a tal encuentro.

Los elementos alfa generados en ese encuentro se articularán, o no, dependiendo del estado mental del analista y del paciente. El desarrollo y el deterioro de la articulación de significados son opciones siempre presentes. Cuando la transferencia positiva predomina estimula la cooperación entre analista y analizado y se desarrolla la trama de elementos alfa. Pero cuando la envidia o el temor al cambio luchan contra todo tipo de vinculación se complejiza la tarea y las crisis ocupan el primer plano de la atención. Cuando el trabajo analítico se detiene por déficit del analista y la contratransferencia[11] está viciada por puntos ciegos o conflictos no analizados del analista, se altera la observación, la atención, la intuición (Hahn, 2005), hasta degradarse la función alfa, invirtiéndola (Bion, 1980). Se estaría entonces frente a un punto crítico porque estaría fallando el analista como principal responsable del análisis.

Un indicador del deterioro o el desarrollo de la relación analítica es el tipo de lenguaje producido en los encuentros. En un caso podría ser una aglomeración de no-significados; en otro, la construcción de un lenguaje idiosincrásico, íntimo, solo accesible a los integrantes de la pareja.

Una vez desarrollada la atención y compartida la intimidad de la exploración onírica quiero mencionar, como tercer paso en la construcción de una relación analítica, la manera no intrusiva de mirar dentro del mundo privado del analizado. Me refiero a la imaginación no intrusiva, ni voyeurística, sino a la imaginación movida por el deseo de conocer y sustentada en la tolerancia de las contradicciones del objeto. Hago mío el modo en que Meltzer (1984) describe la imaginación como “verdaderamente libre de espaciarse y mirar dentro de la mente de otros, es aquella [imaginación] basada en la capacidad del niño de mirar de modo amistoso dentro de la madre, de poder ver y comprender a los niños, los pensamientos, los sentimientos internos, todo lo que sucede sin experimentar celos. Quiero subrayar aún lo difícil que es liberar la propia imaginación porque esto comporta saber mirar en la mente y en la vida de otros sin invadirlas; significa saber controlar la propia curiosidad para no invadir aquella parte privada de la vida de los otros (como la vida sexual de los padres)”. O, en el caso del analista, la sexualidad adulta de los pacientes.

Tanto la creación conjunta de un significado como el desciframiento imaginativo e intuitivo de un sueño generan un clima capaz de promover cambios pro-vida en cada participante. Una consecuencia del mismo es que trasciende espontáneamente los límites del mismo encuentro, extendiéndose “a la vida y las relaciones del mundo exterior” (Meltzer, 1987), como sucede con los enamorados o con las personas serenamente felices que estimulan la convivencia. En el análisis se manifiesta en el aumento de la colaboración analítica. Otras consecuencias de ese clima emocional son los sentimientos de gratitud que experimenta el analista cuando está en íntima relación consigo mismo y con el paciente. Sentimientos de gratitud que cual “vivencia contratransferencial, es paralela en muchos sentidos al sentimiento transferencial del paciente de estar ofreciendo un don, manifestando su gratitud” (Meltzer, 1987). Dije que la relación analítica es compleja porque complejo es el entramado de amor y odio mutuo que nutre la relación. Por eso, del mismo modo que la gratitud convive con la desconfianza a la introyección capaz de producir cambios, la íntima relación analítica convive con la ansiedad en la contratransferencia, el temor a la invasión, el miedo a la confusión o el rechazo.

Bion, en Memorias del futuro[12], decía que quien no tema el encuentro analítico no está en condiciones de intentarlo. Esto se puede relacionar con el desafío de Abraham ante el sacrificio de su hijo, ¿quién está seguro de que el puñal no mate a Isaac o que el cuerno del toro no perfore al fascinado genio? Una vez Meltzer me animaba a entrar a fondo en una relación analítica y me dijo que “tenía buenos pulmones”. No se refería a mi capacidad torácica para flotar en el turbulento océano sino a que confiara en mis objetos internos para sumergirme en la relación analítica. Son ellos, los objetos internos, los que pueden sostener la pasión por el conocimiento, pasión necesaria para intimar con un objeto amado y temido, siempre inabarcable y extraño.

Cuando la pasión por el conocimiento empieza a palidecer, los sueños a disminuir y el aburrimiento y la soledad van ocupando el lugar donde antes brotaba la intimidad, algo está pasando en el mundo interno de ambos participantes de la pareja analítica. Es el momento de prestarle atención.
 

Referencias bibliográficas

Bion, W.R. (1974), Atención e interpretación, Paidós, Buenos Aires, pp. 15-36,  95-120 y 329.

Bion, W.R. (1980), Aprendiendo de la experiencia, Paidós, Buenos Aires.

Bion, W.R. (1995), Memorias del futuro, Julián Yébenes S.A., Madrid, pp. 622-623.

Etchegoyen, R.H. (1986), Los fundamentos de la técnica psicoanalítica, Amorrortu, Buenos Aires, pág. 473.

Grotstein, J. (2007), A beam of intense darkness, Karnac, London, pp. 83-94.

Hahn, A. (2005), “Acerca de la intuición”, leído en la Conferencia Conmemorativa de D. Meltzer, Clínica Tavistock, Londres, en D. Meltzer psychoanalytic atelier, www.psa-atelier.org

Hahn, A. (2017), “Concluding thoughts on the nature of psychoanalytic activity”, Doing Things Differently. The influence of Donald Meltzer on Psychoanalytic Theory and Practice, London, Karnac, pp. 233-236.

Harris, M., Meltzer, D. (1990), Familia y comunidad, Spatia, Buenos Aires, pp. 35-49.

Meltzer, D. (1967), El proceso psicoanalítico, Hormé, Buenos Aires, pág. 29.

Meltzer, D. (1984), “Sulla immaginazione”, Quaderni di psicoterapia infantile, Borla, Roma, núm. 3, pp. 135-164.

Meltzer, D. (1987), Vida onírica, Tecnipublicaciones, Madrid, pp. 50, 152 y 184.

Meltzer, D. (1994), Claustrum, Spatia, Buenos Aires, pp. 111-112.

Meltzer, D. y Grupo Psicoanalítico de Barcelona (1995), Clínica Psicoanalítica con niños y adultos, Spatia, Buenos Aires, pp. 83-84.

Meltzer, D. (2017), Meltzer in Venice. Seminars with the Racker Group of Venice, editado por Petrilli, Márquez y Rossetti, Karnac, London.

Tabbia, C. (2004), “Observȃçao e descriçȃo na gênese do significado”, Revista de Psicoanálise da Sociedade Psicoanalítica de Porto Alegre, Brazil, vol. XI, núm. 3, pp. 489-518.

Tabbia, C. (2010), “El concepto de intimidad en el pensamiento de Meltzer”, Docta. Revista de Psicoanálisis, Asociación Psicoanalítica de Córdoba, Argentina, año 8, núm. 6, pp. 47-61.

Tabbia, C. (2013), “La caja de herramientas del psicoanalista. Un aprendiz en los Talleres de Bion y Meltzer”, Psicoanálisis, APdeBA, XXXV, núm. 2, pp. 283-324.
 

Resumen

A partir de apuntar las semejanzas con otras relaciones que implican compromiso emocional se señala lo específico de la relación psicoanalítica. Ésta es distinta a cualquier otra relación íntima por sus objetivos y por lo que exige al estado mental del analista. Su estado mental y la sostenida proximidad de inconsciente a inconsciente son ingredientes esenciales para crear la atmósfera emocional que fomenta la intimidad necesaria para el despliegue de la transferencia y para captar destellos de la verdad. En este escrito se destacan tres herramientas esenciales para desarrollar la intimidad analítica: la atención del analista, el compromiso en el análisis onírico a través del “contra-soñar” (Meltzer), que permite ir más allá de lo que el paciente ha podido llegar, y el despliegue de la imaginación no intrusiva y tolerante de las contradicciones.

Palabras clave: atención, contra-soñar, imaginación, estado mental, aburrimiento.
 

Carlos Tabbia
Dr. En Psicología por la Universidad de Barcelona,
Psicoanalista, Miembro fundador del Grupo Psicoanalítico de Barcelona
tabbiadespacho@hotmail.com
 

[1] Presentado en el 50 Congreso de la IPA, en el panel El estado mental del analista en el desarrollo de la intimidad. Participantes: Alberto Hahn, Patricia Checa y Carlos Tabbia, Buenos Aires, 2017.

[2] Traducido del original italiano por C. Tabbia.

[3] Unirse empáticamente al servicio de la tarea, admitiendo que, al igual que “O” o la verdad absoluta, se “puede saber acerca de ella, puede reconocerse y sentirse su presencia, pero no puede conocérsela”.

[4] Funciones parentales: generar amor, promover esperanza, contener el dolor depresivo, estimular el pensar (Harris, M. y Meltzer, D., 1990).

[5] Los estados mentales son momentáneos y dependen: a) de las cualidades y relaciones de los objetos internos entre sí; b) del mundo en que se habita (externo, interno, dentro y fuera de los objetos); c) del tipo de funcionamientos basados en identificación introyectiva y/o intrusiva, generadores de estados mentales maduros y pseudomaduros; d) del grado de integración y/o disociación de las partes infantiles y núcleos psicóticos, generadores de psicopatología; e) de quién gobierna la conciencia. También se puede ver el concepto de estado mental adulto en Harris, M. y Meltzer, D. (1990).

[6]  “… su cualidad promovedora de crecimiento, para ambos, es inconfundible” (Meltzer, 1994).

[7] “Parece razonable sugerir que entre la rigidez de la evitación y la inestabilidad del contacto es posible una zona intermedia cuya estabilidad consiste, en esencia, en la buena disposición para intentarlo de nuevo. “Esta disposición quisiera suponer que debe implicar una mutua incertidumbre de las razones del colapso de la intimidad y una presteza a perdonar, tanto a uno mismo como al otro. Eso, a su vez, requiere una actitud sofisticada ante el dolor, en la que el interés por su significado sobrepasa a la aversión por su cualidad sensual, lo doloroso del dolor” (Meltzer, 1994).

[8] Grotstein señala formas de observación: “emocional y objetiva, es decir, intuición y atención”.

[9] El establishment, tal como lo piensa Bion, tiene como función proteger al genio para no ser aplastado por las resistencias de la comunidad que se siente turbada por sus nuevas ideas, como la de proteger a la comunidad para que no se destruya frente a las nuevas ideas expresadas por el genio.

[10] Ver el prefacio de El proceso psicoanalítico, pp. 16-17.

[11] Ver la original visión de la transferencia negativa y de la contratransferencia que Meltzer presentó en su última conferencia en Venecia (2001), publicada recientemente por Karnac, bajo el título Meltzer in Venice.

[12] “P.A..- […] Si un psicoanalista está haciendo un análisis correcto, entonces está comprometido en una actividad que no se diferencia de la de un animal que investiga lo que le da miedo… huele el peligro. Un analista no está haciendo bien su trabajo, si investiga algo porque le resulta placentero o saca algún provecho de ello. Los pacientes no vienen porque intuyan algún acontecimiento agradable inminente; vienen porque están intranquilos. El analista debe compartir el peligro y debe, por lo tanto, compartir el ‘olor’ del peligro. Si se te ponen los pelos de punta, es que tus sentidos primitivos y arcaicos indican la presencia del peligro. Es tarea tuya sentir curiosidad por ese peligro… pero no de forma cobarde e irresponsable” […]
Robin.- … La línea que hay entre el miedo y la cobardía es muy tenue.
P.A..- En efecto. Yo añadiría algo más: la línea que hay entre la osadía y la estupidez es igual de tenue”.

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Josep Maria Esquirol es profesor de Filosofía de la Universidad de Barcelona y coordinador del Grupo Aporia, de la misma Universidad, dedicado a la investigación en filosofía contemporánea, ética y política.

Su libro Resistencia íntima: Ensayo de una filosofía de la proximidad obtuvo el Premi Ciutat de Barcelona 2015 en la categoría de ensayo, ciencias sociales y humanidades y el Premio Nacional de Ensayo 2016.

El profesor Josep Maria Esquirol sitúa la experiencia de vida común a los seres humanos como un punto de partida del pensamiento, que nos va a permitir, a la vez, salir de la intemperie de la condición humana. A lo largo de la entrevista nos acerca, desde la mirada del filósofo, a conceptos tales como pensar, proximidad, indistancia, resistencia, identidad narrativa, extimidad y, por supuesto, intimidad. Todo ello en un lenguaje claro y cercano.

El título de su próximo libro, La penúltima bondad. Ensayo sobre la vida humana, editado por Acantilado y que va a salir en breve, nos lleva a intuir ―a falta de conocer su contenido― una continuidad en su camino de acercar la filosofía a la sociedad.

TEMAS DE PSICOANÁLISIS agradece la colaboración de Josep Maria Esquirol para la realización de esta entrevista.
 

TdP.- Plantearse interrogantes, observar, pensar… Parece que la filosofía y el psicoanálisis tienen muchos puntos en común. Y más aún cuando usted subraya la necesidad, desde la filosofía, de pensar las experiencias y de acercarse a los sentimientos. ¿Qué nos podría decir acerca de ello?

J.M. Esquirol.- Entiendo la filosofía no como una disciplina entre otras sino como lo relativo a la dimensión del pensar. La condición humana es de intemperie y pensamos para buscar orientación (sentido) a nuestra vida. Ahora bien, ¿desde dónde pensamos?, ¿qué es lo que cabe tomar como base o como alimento para tal dinamismo? Pues, sobre todo, la propia experiencia de la vida (así como también la cristalización de dicha experiencia en lo simbólico). Experiencia no equivale aquí a “vivencias particulares” sino a aquello común que a todos nos afecta por compartir la misma condición: “aquí, sobre la tierra, bajo el cielo, en compañía de los otros…”. Los sentimientos son expresión de la situación patética fundamental (de la afectación de nuestro sentir), y es por esto que han de ser considerados determinantes para pensar. Precisamente, mi último trabajo filosófico lo he construido sobre el concepto de repliegue del sentir.

TdP.- ¿La intimidad ha sido objeto de estudio para la filosofía?

J.M. Esquirol.- Todo lo importante ya ha sido pensado. Lo que no significa que no haya que volver a pensarse. La fuerza del pensamiento nunca reside en su expresión como pasado ―y menos como pasado perfecto― sino precisamente en su tiempo presente e infinitivo: “pensar”. Evidentemente, no hay que fijarse solo en las palabras sino también en aquello a lo que apuntan. Quizás no haya muchas filosofías de la “intimidad”, pero sí filosofías de la interioridad, de la conciencia, del yo, de la subjetividad…

TdP.- Conceptos tales como relación, confidencialidad, confianza, acogida, receptividad, son consustanciales al encuentro psicoanalítico, e implican al paciente, al analista, o ambos. ¿Dónde se inscribe lo íntimo a nivel conceptual?, ¿y lo privado?

J.M. Esquirol.- Puedo decirle cómo yo he utilizado conceptualmente la expresión “resistencia íntima”.  Se trata de indicar el movimiento consistente en no dejarse llevar y mantener el tipo ante las fuerzas disgregantes de la realidad; algunas de tales fuerzas son relativas a la condición humana y otras son específicas del contexto social. Frente a toda erosión nihilizante la resistencia íntima se expresará en el gesto de la casa y del amparo, en el valor de la cotidianidad o en la clásica virtud de la fortaleza. Intencionadamente uso la expresión “íntima” y no “interior”. La distinción entre interior y exterior es demasiado simplista. “Íntima” significa próxima y, también, central, nuclear, del sí mismo. Resistencia en la reflexión del sí mismo, en el prójimo, y en la proximidad.

“Privado” es otra cosa. Procede de una distinción política: lo público y lo privado ―lo privado de lo público―. Hoy en día esta expresión se utiliza demasiado y creo que, en general, de forma confusa. La hipertrofia de su uso está vinculada a ideologías individualistas y consumistas.

TdP.- Esta descripción queda recogida en su libro Resistencia íntima: Ensayo de una filosofía de la proximidad. Lo íntimo como lo cercano, lo cotidiano, incluso como una experiencia sensorial… Nos gustaría que nos hablara algo más de ello para nuestros lectores.

J.M. Esquirol.- En la intemperie, una experiencia fundamental de sentido es la de la proximidad. Tal experiencia suele tener los rasgos de la acogida, de la calidez, del amparo. Fijémonos, ¿qué sería lo contrario de la proximidad? Ciertamente, no la lejanía. No es una cuestión de distancias. Desde la lejanía física, el amigo continúa amparándonos. Lo contrario de la proximidad es la indistancia y la indiferencia. La indistancia es lo que no está ni cerca ni lejos; lo que adviene como un mundo homogéneo e indiferenciado, a pesar de sus formas coloreadas y brillantes. A menudo nos hemos engañado al pensar que la superación de las distancias trae la cercanía. Pero no es así: el entramado tecnológico no solo conlleva la desaparición de las distancias sino, con más sutilidad todavía, a veces también la de las cercanías. La superación de distancias con la conectividad global no garantiza la proximidad de lo cercano. Aquí, la diferencia como categoría filosófica surge sin necesidad de forcejeo ni de magia alguna: lo indistante es a la proximidad, lo que la indiferencia es a la atención. No es casual que estas palabras: proximidad, atención, intimidad… tengan a la vez una dimensión cognoscitiva y ética.

TdP.- “La proximidad, o el retorno a la proximidad (la casa, la compañía, el huerto, la intimidad”…) es camino hacia la presencia y hacia el sentido” ―y, añadiríamos, hacia la esperanza que sugiere esta reflexión―. Pero a la vez, no la contrapone del todo a la “niebla del nihilismo”. ¿Podría explicarnos más acerca de ello?

J.M. Esquirol.- “Nihilismo” puede significar proceso hacia la nada. Puede significar revelación de lo absurdo (del sinsentido). Y puede significar dominio de lo homogéneo (dominio de lo mismo). Estas tres significaciones, que son diferentes, convergen sin embargo en el mismo punto nuclear: el nihilismo amenaza la vida; es sombra que se cierne sobre la vida (no de la vida genérica, sino de la vida concreta de las personas, de cada uno de nosotros). Así, el nihilismo resulta ser absolutamente inhóspito. Así, la reivindicación de la proximidad es una reivindicación de un espacio anímico y físico frente a la amenaza nihilista. El nihilismo (lo inhóspito) no es algo totalmente superable, sino eso a lo que en nuestra situación hemos de enfrentarnos. Así pues, no entiendo el retorno a la casa como gesto de añoranza romántica, sino como un gesto humano fundamental que es respuesta a la intemperie y a las fuerzas disgregadoras que permanentemente amenazan la verticalidad de la vida.

TdP.- Como ya conoce, el setting analítico es un marco de trabajo, externo e interno, que se organiza para facilitar un encuentro suficientemente íntimo entre paciente y analista que permita una experiencia de relación y, a partir de ahí, el pensar. Cuando usted habla de la “casa” como lugar y como “gesto”, que posibilita la intimidad, es inevitable para nosotros pensar en todo ello, en aquello que permite el proceso analítico. ¿Cuál sería su opinión al respecto?

J.M. Esquirol.- Aquí debo ser prudente, pues para opinar sobre este tipo específico de encuentro y de práctica debería tener un conocimiento y una experiencia que no tengo. Lo que sí puedo decir, más en general, es que la franqueza y la confianza requieren de proximidad en la relación. Y que se dé esta proximidad no es cuestión ni de metodologías ni de técnicas sino de un tipo de actitud y de disponibilidad personal que tiene que ver con la apertura, la solicitud y la sensibilidad.

TdP.- En esta época del 2.0 parece que el concepto de extimidad, acuñado por J. Lacan en 1958, adquiere ahora todo su sentido. ¿Podría explicarnos su punto de vista al respecto?

J.M. Esquirol.- Esta cuestión me interesa muy especialmente. Teniendo en cuenta lo que dice Lacan, creo que el concepto de extimidad se puede pensar en dos direcciones. La primera es precisamente la de la exteriorización de la intimidad. Es obvio que no hay un problema intrínseco a la “ex-presión” de lo íntimo; el problema emerge con el afán por “ex-teriorizar” toda esfera de proximidad y de familiaridad. Hay ahí una debilidad de partida y una todavía mayor debilidad de llegada. Lo íntimo protege, ampara, cobija. Lo íntimo exteriorizado deja de llevar a cabo tales funciones. La sociedad consumista desintegra lo íntimo para, de este modo, dar lugar a un sujeto todavía más abocado a la evasión en los productos y las distracciones. Tal sociedad ejerce una violencia a veces explícita y otras veces sutil contra la esfera de la cercanía. Walter Benjamin habló, ya casi hace un siglo, del peligro de la transparencia. La total transparencia es enemiga del misterio y de la vida.

Pero hay otra dirección en la que también cabe desarrollar el concepto de extimidad. Ahora la “ex” no indica tanto exteriorización o explicitación de lo íntimo sino un tipo de “más allá” intrínseco. O, dicho en otras palabras, de alteridad de lo íntimo; de alteridad constitutiva de lo íntimo. Ser humano como ser alterado, no pasajera y puntualmente, sino permanentemente y en lo más hondo. De San Agustín a Paul Ricoeur se ha intentado profundizar en esta temática. Y creo que todavía puede dar muchos frutos a la hora de pensarnos a nosotros mismos.

TdP.- Un documento presentado en el Congreso de Bioética 2017 bajo la coordinación de Aporia[1] señala: “no hay identidad sin intimidad, interioridad y privacidad, sin este espacio de recogimiento donde uno se encuentra y veta el paso a los que uno considera ajenos”. ¿La exhibición implica, pues, que lo íntimo se reduce y, por tanto, la identidad se difumina?

J.M. Esquirol.- En efecto, en el proceso hacia una transparencia artificiosa y total, la exhibición provoca el que en lugar de aumentar su fortaleza el sí mismo se debilite. Disminuye la autoconfianza y la autoestima, y las dosis de evasión necesitan ser cada vez mayores. Cuando hablamos de identidad lo hacemos precisamente aludiendo a estos aspectos. No entendemos algo así como una identidad substancial y definitiva, sino la identidad narrativa, la identidad como camino de identificación. La identidad entendida narrativamente no es flujo absoluto, sino articulación de cambio y de continuidad. Cada uno de nosotros nos sentimos diferentes de lo que fuimos y, aun así, la misma persona. Pues bien, lo que ocurre con esta sociedad de la exhibición es que se introduce otro tipo de cambio, no el del proceso de identificación en el que cada uno va “formándose” y madurando, sino el de una sucesión de momentos (de pantallas) que sumergen a cada individuo en un flujo difuminador que, a corto plazo, no puede más que provocar depresión y malestar contenido.

TdP.- Para terminar, profesor Esquirol, ¿cree que el trabajo de los filósofos llega a la sociedad? ¿Cuál es el papel de la filosofía en el siglo veintiuno?

J.M. Esquirol.- Por lo que decía al principio, todos somos filósofos. Todos pensamos. Y todos podemos ayudarnos en la intemperie que compartimos. Dependemos unos de otros y la confianza es la expresión privilegiada de esta dependencia. En el mejor de los casos, cada uno aporta lo mejor. Hay personas que alcanzan una sabiduría susceptible de ser compartida con los demás para su propio beneficio. Tal ofrecimiento, jamás dogmático, puede vehicularse a través de las enseñanzas regladas en las Universidades, a través de los libros, a través de seminarios, a través de grupos de amigos, etc. Lo que es seguro es que la vida requiere orientación, que nuestra sociedad más bien incrementa la confusión, y que, por lo tanto, toda auténtica generosidad filosófica es un precioso don.
 

[1] Aporia e Institut Docent de Sant Pere Claver-Fundació Sanitària (2017), La confidencialidad en la salud mental de la era digital, Barcelona.

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