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/UNA EXPERIENCIA DE PSICOTERAPIA BREVE BASADA EN LOS CONCEPTOS DEL TALLER DEPSICOTERAPIAS DE BALINT Y MALAN

UNA EXPERIENCIA DE PSICOTERAPIA BREVE BASADA EN LOS CONCEPTOS DEL TALLER DEPSICOTERAPIAS DE BALINT Y MALAN

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Los inicios históricos de la práctica psicoanalítica se co­rresponden con lo que actualmente llamaríamos psicoterapia breve. Ana O., la  paciente que inspiró a Breuer y Freud los rudimentos del método psicoanalítico, se trató durante dieciocho meses. Los casos descritos en “Estudios sobre la Histeria” tuvieron tratamientos aún más  breves: Lucía R. nueve semanas a razón de una sesión por semana; Emilia von N. siguió siete  semanas diariamente en un primer período y ocho en el segundo; Catalina, aunque presen­tada como caso excepcional y fortuito, “completó” su tratamiento en un solo día. La evolución ulterior de la teoría y la técnica psicoanalíticas ha seguido siempre la vía de  la complejificación, sobre todo desde la apertura a la investigación psicoanalítica del desarrollo pregenital, de la  estructuración preedípica de la personalidad, del narcisismo  y de las psicosis, por lo que la experiencia del psicoanálisis se ha convertido en una apasio­nante odisea personal, en una aventura  por el mundo (en ocasiones difícilmente transitable) de los  sentimientos, las emociones y las pasiones, desde los más cotidianos hasta los más primitivos y recónditos. Así pues, su  duración tiende a ser cada vez más larga y sus exigencias técnicas cada vez más rigurosas y complejas. Es un método  inestimable­mente valioso para el conocimiento profundo del funcionamien­to mental y para el desarrollo de las potencialidades huma­nas, pero es un método cuyo propio desarrollo le va alejando cada vez más de su inicial vocación para la aplicación tera­péutica directa en la asistencia psicológica y psiquiátrica.

La inquietud por desarrollar técnicas abreviadas de psicoterapia inspiradas en los conocimientos y la técnica psicoanalíticos ha estado presente desde los mismos inicios del movimiento psicoanalítico. Ya Ferenczi y Rank, discípulos y colaboradores de  Freud, en una obra publicada en 1925 llamada El Desarrollo del  Psicoanálisis, proponían modificaciones técnicas encaminadas a  abreviar el tratamiento. Siguiendo el ejemplo del propio Freud, quien en El Hombre de los lobos recurrió a fijar un plazo para  la terminación del análisis, abogaban por poner un límite a la  duración del tratamiento una vez establecida la neurosis de transferencia, por adoptar una actitud más ac­tiva, que en algunos  momentos podía llegar a formular órdenes o prohibiciones contrafóbicas, y por limitar los objetivos del análisis a  aquellos puntos del desarrollo en que se hubieran producido “fijaciones del Yo”. También advertían de los riesgos de una  sobrevaloración del factor intelec­tualizado del psicoanálisis en detrimento del factor de la experiencia afectiva. La brevedad, aunque sea relativa (hoy día se puede considerar breve una  psicoterapia de un año), la limitación en el tiempo, la actitud activa del terapeuta, la restricción del análisis a un área  circunscrita de la per­sonalidad o a un determinado tipo de conflicto y la búsqueda terapéutica del impacto afectivo de la  experiencia son temas que todavía constituyen el núcleo de las diversas técnicas que se han propugnado para la práctica  psicoterapeútica de inspiración psicoanalítica. En general, muchas  de ellas han acabado en caricaturas, a veces ciertamente grotescas, del método psicoanalítico, sea por convertirse en  torpes remedos del mismo, sea por exagerar unilateralmente alguno de sus aspectos técnicos o de los supuestos factores curativos que intervienen en el complejo proceso psicoanalítico.

Michael Balint, como discípulo y continuador de la obra de Ferenczi, se interesó también por las posibilidades de extender la influencia del método psicoanalítico en otras esferas terapéuticas y, después de haber investigado con asistentes sociales su aplicación en conflictos maritales y en la relación médico-enfermo con sus conocidos “grupos Balint”, inició sus experiencias clínicas  sobre la aplicación de los conocimientos y la técnica psicoanalíticos a métodos abreviados de psicoterapia, dirigiendo desde 1955 en la Clínica Tavistock un taller de psicoterapias breves que fue luego continuado por David Malan.

Inspirándonos especialmente en la obra de Balint y Malan, el Departamento de Psicología de la Fundación Puigvert inició en 1984 un programa de investigación de psicoterapia psicoanalítica breve a tiempo limitado, cuyos resultados fueron comentados en un libro publicado en 1992 (Lluis Farré, Víctor Hernández y Montserrat Martínez). Esta experiencia clínica se basaba en las recomendaciones técnicas de Balint y Malan, que procuraban mantenerse básicamente fieles a los pilares fundamentales de la metodología psicoanalítica: organización rigurosa del encuadre o “setting” de tipo psico­analítico, neutralidad del terapeuta, utilización del método de la “asociación libre”, comprensión psicodinámica e inter­pretación de la misma en función del conflicto intrapsíquico y de su externalización en la vida  relacional del paciente, incluyendo a los niveles apropiados la relación transferen­cial con el terapeuta. El respeto a estos pilares fundamen­tales de la técnica psicoanalítica y la cimentación de la psicoterapia psicoanalítica en los mismos no  implica en modo alguno una confusión entre el proceso  psicoanalítico y el psicoterapéutico, aunque en algunos casos extremos (Hernán­dez, 1987) la diferenciación pueda llegar a ser  borrosa.

A lo largo de la propia experiencia y como fruto de ella, fuimos desarro­llando una técnica apropiada a nuestra orientación psicoanalítica y psicodinámica y a las características y condiciones de trabajo de nuestra insti­tu­ción, pues creemos que cada institu­ción y cada equipo terapéutico han de desarrollar ciertos aspectos metodológicos de la técnica de modo que resul­ten adecuados a sus propias condiciones de trabajo, a las pecu­liari­dades profesiona­les y personales del equipo y a los objeti­vos de la terapia.  Siempre hemos pensado que la psicoterapia psicoanalítica debía respetar al máximo los principios generales de la técnica psicoa­nalítica y, muy especialmente, los que se conocen como “asociación libre” y “atención flotante”, además de la regla de abstinencia que entendemos  en un sentido general como la convenien­cia o necesidad de evitar en lo posible todo tipo de actuaciones y manipulaciones. Por otra parte, también hemos pensado siempre que la psicotera­pia psicoanalítica en la institución pública debiera ser funda­mentalmente focal y, si no necesariamente breve, sí por lo menos con tendencia a la abrevia­ción relativa respecto de la dura­ción de los tratamientos propiamente psicoanalíticos.

Siguiendo un modelo óptico que presentaría  la focaliza­ción como una restricción del campo de observación, enfocando la atención de tera­peuta y paciente a una determi­nada zona o foco de la experien­cia psicopato­lógica, sería patente la contra­dicción entre la actitud psicoana­lítica y la focalización.

La asociación libre y la atención flotante son actitudes complemen­tarias: a la asocia­ción libre por parte del paciente le corres­ponde la de la aten­ción flotante por parte del terapeuta. Una y otra parecen opuestas al concepto de focalización como restric­ción del campo de observa­ción a una determinada zona iluminada por el foco. Ahora bien, tanto la asociación libre como la atención flotante son “desiderátums”, utopías, líneas asintóticas, propó­sitos ideales que nunca se llegan a cumplir totalmente. Por fortuna, ni la asocia­ción libre es libre, ni la atención del terapeuta flota totalmen­te; si llegara a ser así, no habría psicoterapia, puesto que la posibilidad de la psicote­rapia se basa precisamente en la creencia de que la asocia­ción libre está determinada o condicionada por las experiencias relacionales del paciente, por sus avatares biográficos, por su estructura mental, por sus “complejos” afectivos, etc. Por otra parte, es de esperar que la atención flotante del terapeuta le lleve de cuando en cuando a dejar de flotar y a aterrizar en algunos puntos signifi­cativos del discur­so del paciente, a quien también hay que ayudar a aterrizar de cuando en cuando en la realidad y a pensar con los pies en el suelo. Al fin y al cabo, las interpretaciones transferenciales se hacen –cuando hay que hacerlas- para que el paciente pueda comprenderlas, es decir, para que la comprensión relacional y afectiva le ayude a aterrizar en la realidad desde nebulosas vaguedades, angustiosas incertidumbres, inquietantes deseos o malentendidos emocionales debidos a la contaminación transferencial inconsciente desde el pasado al presente o al futuro. Sin aterri­zajes en la realidad desde los vuelos de la asocia­ción y la transferencia no habría terapia o ésta tende­ría a estar siempre en las nubes. Paradójica­mente, la actitud de paciente y terapeuta se aproximan tanto más al ideal inalcanzable de la asociación libre y la atención flotante, cuanto más uno y otro, como siguiendo de forma no delibe­rada los consejos de Bion sobre la memoria y el deseo,  no se acuerdan ya de la asociación libre ni de la atención flotante, que es cuando uno y otro pueden ya pensar más libremente e ir y venir desde la superficie a las profundidades reflotando continuamente. Entonces, concentrados paciente y terapeuta en el proceso terapéu­tico y tan asimiladas las normas que ya pueden ser olvidadas, es cuando más se aproximan los dos a la actitud psicoa­nalítica y cuando el proceso psicoa­nalítico se hace verdaderamen­te terapéu­tico, porque es cuando alcanza su máxima capacidad de estimular una relación mutuamente fecunda.

La fe del psicoanalista en la asociación libre implica necesariamente la creencia de que no es libre, que está condicio­nada por las estructuras mentales del paciente y por sus expe­riencias emocionales y que viene a dar expresión comunicativa a los conflictos y sufrimientos que están en la base de su psicopa­to­logía. La cuestión es que la comunicación del paciente encierra las claves para la compren­sión de su sufri­miento y de su psicopa­tolo­gía cuando se le deja que hable libremente y que dé expresión a sus pensamientos y preocupaciones en cada momento (“asociación libre”) o, por lo menos, se le facili­ta el que pueda intentarlo acompañándole con una actitud de escucha atenta, respetuosa y relajada (“atención flotante”). El hecho frecuente de que en la comunicación del paciente estén contenidas las claves de su sufrimiento y de su psicopatología no puede enten­derse como algo simplemente casual, como una asocia­ción “libre”, sino como la expresión de un fenómeno común a todos los pacien­tes, con mayor o menor claridad según los casos, cuando se encuentran en una situación que fomenta y favorece la comuni­ca­ción. Este fenómeno común hace pensar que los pacientes “saben” de alguna manera, inconscientemente unas veces y preconsciente­mente otras, qué les pasa y que, además, para acabar de saberlo necesitan comunicarlo, aunque lo hagan en un lenguaje que ha de ser comprendido e “interpretado”. Por eso Balint y Malan hablan de “comunicación incons­ciente”. Esta convicción de que el paciente comunica inconscientemente lo que sabe inconsciente o preconscientemente se refuerza con la expe­riencia de la psicotera­pia focal de duración limitada y con final prefi­jado desde el comien­zo. Ocurre como si el hecho de que el pacien­te sepa que la psicoterapia va a durar un tiempo limitado (que solía ser de un año por lo general en la experiencia que hemos llevado a cabo) estimulara en él la necesi­dad de comunicarse y casi, por así decirlo, de ayudar al tera­peuta a que le com­prenda. De hecho, sin el fenómeno de la comuni­cación inconsciente no sería posible la psicoterapia ni breve ni larga, como tampoco lo sería el psicoaná­lisis.

Para la conceptualización del foco resulta de gran importancia la elaboración en grupo de la comunicación inconsciente tal como la registra el terapeuta durante las primeras entrevistas. En nuestra experiencia el terapeuta se reunía con el supervisor y con todo el equipo para trabajar y elucidar conjuntamente la indicación, el objetivo y el foco clínico de la posible terapia. Naturalmente, en la supervisión en equipo ningún entrevistador o terapeuta reproduce fielmente la entrevista con el paciente, sino que inevitablemente altera más o menos los contenidos y las secuen­cias de la entrevista. Pero esta infidelidad reproductiva no es sólo debida a la limitación natural de la memoria y a las interferencias de los componentes afectivos, sino que el terapeuta introduce alteraciones en función de su propia compren­sión del material, comprensión que muchas veces es preconsciente o inconsciente. Así, pues, aunque nos encontremos indagando el sentido de una determinada secuencia que no refleja la secuencia tal como se produjo realmente en la entrevista, en realidad siempre estamos indagando en la supervisión un sentido que puede estar en la propia modalidad de comunicación del paciente o en la modali­dad de comunicación del entrevistador. Es frecuente que lo que supervisamos en el equipo no sea de forma directa la comunicación inconsciente del paciente, sino la comunicación inconsciente del entrevistador que, de todas formas, depende y procede de la comunicación inconsciente de aquél, sobre todo si el entrevista­dor es una persona con suficiente experiencia y formación. Esto resulta todavía más claro cuando el entrevistador asocia sobre la marcha impresiones o recuerdos del paciente que no había anotado en su informe para la supervisión, aunque lo haga a menudo sin compren­der conscientemente el sentido de sus asocia­ciones. Precisamente, la dificultad de concienciar claramente las impresiones y las respuestas inconscientes o preconscientes vividas en el curso de las entrevistas es una de las razones por las que creemos que la supervisión en equipo es necesaria para la conceptualización y formulación de un foco que sirva de guía para el proceso terapéu­tico.

En el libro que publicamos con los compañeros de la Funda­ción Puigvert ya exponíamos algunos ejem­plos de comunica­ción incons­ciente. Para no repetirnos explica­remos ahora resumidamen­te un caso un tanto especial porque la psicote­rapia se desarrolló en seis sesiones (esta sí que fue verdadera­mente breve) y que esperamos resultará útil para ilustrar algunos de los conceptos que hemos comentado,  especialmente el concepto de foco tal como nosotros lo entendemos. La terapeuta  que llevó perso­nal­mente este caso era Nuria Camps, actual directora del Departamento de Psicología de la Fundación Puigvert.

El foco lo definimos como una conjunción de ansiedades y defensas más o menos prototípicas del tipo de relación objetal que el paciente establece y que, por definición, habrá de encon­trarse en todas sus relaciones: en las pasadas (infancia) en las actuales (familia, trabajo, etc.) y en la transferencia terapéu­tica. Si escogemos bien el foco, lo encontraremos pues en todas las esferas de la vida personal del paciente y pondremos especial cuidado en que nuestras intervenciones tiendan a recoger las diversas facetas de las experiencias relacionales y biográficas del paciente y conjuntarlas a través del foco para que aquél vaya adquiriendo un conoci­miento más comple­to e integrado de sí mismo y de sus funciona­mientos menta­les. La principal originalidad de nuestra técnica radica en que, a pesar de ser focal, procura respetar los princi­pios fundamentales de la técnica psicoanalítica. Para que sea así no formulamos el foco al paciente ni le pedimos que asocie alrededor del mismo. El foco lo conceptualizamos y formulamos en la supervisión en equipo y al paciente le pedimos que “asocie libremente”, más o menos en los términos típicos de que intente comunicarnos lo que se encuentre pensando o lo que observe dentro de sí mismo durante la sesión. El foco lo utilizamos como “hilo de Ariadna” para orientarnos en el laberinto de las asocia­ciones, como referente de orientación para el equipo terapéutico; si está bien escogido, lo vamos a encon­trar en casi todas las comunicaciones del paciente y, especial­mente, en los puntos emocionalmente más conflictivos. Por ejemplo, si una persona es fundamentalmente celosa o para­noide, el foco, tal como lo hemos definido, refleja­rá un conjunto de ansiedades y defensas referidos a situaciones o problemas rela­cionados con los celos o con la suspicacia y desconfianza y, por lo general, el motivo desencadenante de la solicitud de ayuda también tendrá que ver con el tema focalizado. Iremos reconociendo y localizando el foco en el material del paciente y procuraremos centrar principalmente en él nuestras intervencio­nes, pero somos nosotros quienes pensamos en el foco; al paciente no se le explicita verbalmente el foco, no tiene que pensar conscientemente en él cuando asocia “libremente”, aunque  pensamos que el foco no dejará de estar presente  en sus asocia­ciones precisamente porque no son libres. Si no lo estuviera será porque no lo sabemos ver, o bien porque lo hemos escogido mal, en cuyo caso tendremos que replanteárnoslo.

El ejemplo que hemos elegido para esta presentación es el de una paciente cercana a los cincuenta años, casada y con hijos ya mayores, que acude a la consulta acompañada de su marido. Su aspecto es como deterio­rado y la entrevistadora anota que da la impresión de que “hubie­ra estado alejada del mundo durante mucho tiempo”, que “su mirada vaga de un punto a otro, perdida en el vacío, sin objetivo alguno” y que “su relato es lento y titubean­te, como inconexo y confuso”. Explica que se siente sin fuerzas y como viviendo en un pozo: “no sé qué le quiero decir, me he perdido, me falla la memoria, hace meses que no duermo, mi mente está estancada, no tengo interés por nada…la familia es un calvario, todos detectan mi desespero: no puedo vivir con mi marido…”. Todo esto, unido a que ha estado siguiendo un trata­miento psiquiátrico con dosis elevadas de neurolépticos, nos hace sospechar que pudiéramos encon­tramos ante un episodio psicótico de tipo melancólico. Pero ella dice que cree que esta medicación la ha anulado y que por eso la ha ido abandonando gradualmente y ha decidido buscar otro tipo de ayuda y acude a nuestro departamento por recomendación de alguien que ya ha hecho una psicoterapia. Describe un matrimonio satisfactorio hasta que, últimamen­te, le ha entrado el desespero y la convicción de que no puede vivir con su marido y quiere separarse. Desde entonces la vida familiar es un infierno, a pesar de que todos la quieren y se desviven por ayudarla. Los hijos le dicen: “déjate de pastillas y de separa­ciones y confía en papá, que siempre te ha querido”. Pero ella siente que espera algo de su marido que no recibe y entonces “me sube el rencor y el odio, me pongo violenta y exploto”. Ha pedido visita a su psiquiatra pero “no me escucha, me cambia la medica­ción e insiste en que no debo dejar de tomar­la, se ha cerrado en banda y sólo prevalece lo que él piensa; por eso he decidido dejarlo”. Durante este relato, aunque inconexo e inte­rrumpido por algunos momentos de aparente bloqueo mental, la paciente parecía tranqui­lizarse e irse reorganizando. No obstan­te, vuelve a su desespera­ción: “aparte de todo, mi problema es que no quiero a mi marido, quiero marcharme de casa…El proble­ma es mi marido; no sé si le quiero o no le quiero… Me quiero separar…”. La comunicación de su deseo de separarse se acompaña siempre de manifestaciones de desespero. Es como si estuviéramos ante un fenómeno comunica­tivo inverso al que Freud llamaba negación cuando explicaba que una forma de comunicar algo es negarlo. Si la paciente dijera “no crea Vd. que yo quiero sepa­rarme de mi marido”, tenderíamos a pensar enseguida que nos está comunicando en negativo su deseo de separarse del marido, pero aquí es al revés; la paciente dice que quiere separarse de su marido y, en cambio, su desesperación nos comunica que esta separación es vivida como un desastre. Así lo entienden los hijos cuando le dicen que se deje de pastillas y separaciones y confíe en su marido. Y no sólo los hijos, sino, como veremos inmediatamente, hasta un guarda de unos grandes almacenes. Efectivamente, la paciente sorprende a la entre­vistadora dicién­dole: “Además, desde Navidad me he vuelto cleptó­mana” y explica que, desde los últimos meses, viene robando pequeños objetos de poco valor en los supermercados y grandes almacenes. Refiere una situación en la que el guarda de los almacenes la descubrió robando y le dijo: “Venga, señora, déjelo estar y váyase a casa con su marido” (la misma recomendación que los hijos). Rabiosa, cuando volvió a casa volcó encima de la mesa todos los objetos robados y, desafian­te, dijo al marido y a los hijos: “¡Tom­ad, todo esto es robado!”. Su familia la vigila desde que se entera­ron de que hace estas cosas y ella se siente muy avergonza­da, pero “aunque no quiero hacerlo, me sale así”. Respecto a su biografía relata haber tenido “una buena infancia, como era en aquel tiempo”, aunque explica que su madre siempre tenía mal humor y, sin darse cuenta, afirma: “como yo”. Al padre lo presenta como un hombre inmaduro, con el que no se podía dialogar pero al que ella tenía en un pedestal. Los padres siempre se peleaban y la relación entre ellos era muy difícil, hasta el punto que acabaron separándose ya mayores. El padre murió hace unos diez años y la madre hace dos, después de un penoso proceso arteriosclerótico. Respecto a la muerte de la madre dice, con muestras de sufrimiento: “me resigné… no quieres que pase… pero… no recuerdo bien la muerte de mi madre… sí, estaba con ella cuando murió… no recuerdo… ya ha pasado tiempo”. Es evidente que, al hablar de la muerte de la madre, reaparece el sufrimiento intenso del principio de la entrevista y con él la tendencia a la confusión y los bloqueos.

Después de esta primera entrevista, la supervisión en grupo con el resto del equipo nos orienta hacia un foco natural centrado en el duelo por la muerte de la madre, que está cronológicamente asociado con el inicio del cuadro clínico psiquiátrico, aunque la paciente no sea consciente de ello. Es evidente la intensidad del sufrimiento y de las defensas disociativas, aparentemente responsables del cariz psicótico del cuadro clínico y que se muestran clara­mente en el curso de la entrevista cuando la paciente conecta con la muerte de la madre. Cuando recuerda a la madre de la infancia, siempre de mal humor, señala a una identificación inconsciente con ella al decir “igual que yo”, identificación nada sorprenden­te si se piensa en que el cuadro clínico tiene también tintes melancóli­cos. Otro foco de atención en esta primera entrevista es la compulsión a separarse del marido, que ella misma considera absurda en coincidencia con los consejos de los hijos, del propio marido, del que ella misma se hace acompañar, y hasta del guarda de los almacenes. El sentido de este síntoma queda por aclarar, así como el de la cleptomanía. Con el foco centrado principalmen­te en el duelo y con la atención dirigida hacia los otros dos focos subsidiarios de interés psicopatológico, llegamos a la  tercera entrevista.

En la tercera entrevista la paciente entra con su marido (que en la anterior se quedó discretamente fuera) y la terapeuta acepta esta presencia pensando que puede ser esclarecedo­ra. Tiene mejor aspecto y habla con fluidez y seguridad. Dice que parece que ahora está empezando a pensar y a darse cuenta de las cosas y cree que antes estaba “como drogada”. “Creía que lo que me pasaba era por mi marido, porque ya no le quería y deseaba separarme, pero ahora me doy cuenta de que estoy muy enferma y deseo curarme”. Al salir de aquí se dio cuenta de que había estado hablando de su infancia (y de la muerte de su madre, pensamos nosotros), cosa que no había hecho con nadie, y quiere seguir hablando de ello y de sus recuerdos infantiles, lo que pasa a hacer espontáneamente. Hablando de que su padre era muy violento y autoritario y le pegaba con frecuencia, recuerda una situación en la que, siendo todavía adolescente y habiéndose disgustado con su padre, huyó de su casa y de su pueblo. Su padre tuvo que ir a buscarla a la capital y, cuando la encontró, le propinó una buena paliza. Como castigo la llevaron a casa de una abuela que vivía con una tía soltera en otro pueblo y le prohi­bieron ver a su madre durante un tiempo. Recuer­da como un gran sufrimiento no poder ver a su madre y cómo odiaba al padre, al que no hubiera querido ver nunca más. También recuerda que, durante este tiempo, cometió pequeños robos vengati­vos en casa de la abuela. Robaba, por ejemplo, prendas persona­les de la tía y de la abuela. Cuando expresa la emoción que le produjo, final­mente, el anhelado reen­cuen­tro con su madre, exclama: “¡Y ahora ya no la tengo!” y rompe a llorar. En esta entrevista el marido se muestra como un esposo satisfecho de la historia compartida con su mujer y afirma que ésta empezó a estar mal hace un año y medio (poco después de la muerte de la madre) y que, cuando murió la madre, quedó como “obturada” y ausente durante tres días; “fue como un shock para ella”. No comprende ni comparte en absoluto el deseo que su mujer expresa de separarse de él; de hecho es lo que le parece más loco en esta historia, más todavía que la cleptoma­nía o la desespera­ción

La relación de los dos focos subsidiarios con el central queda aclarada en esta entrevista. La cleptomanía se remonta a la infancia en una situación de separación traumá­tica, de pérdida de la madre, y reaparece actualmente en una reedición trágica de la pérdida cuando la madre muere (ya no la tengo). La defensa negadora y disociativa frente al duelo favorece la confusión y una muestra de la confusión mental es la equiparación inconscien­te entre el padre odiado y el marido, que explicaría el senti­miento contradictorio de que ya no le quiere y la obsesión, también contradictoria, por separarse de él, así como los deseos de venganza que se satisfacen indirectamente con la cleptomanía actual, como también los satisfizo la cleptomanía infantil (“¡Mirad, todo esto es robado”!). Posiblemente, la medicación neuroléptica, que la paciente dice que la tenía anulada, favore­cía los mecanismos disociativos de la defensa ante el dolor del duelo y la ausencia de un “setting” en el que sentirse escuchada tampoco favorecía la conexión consigo misma que en estas entrevistas realiza a través de “hablar” de su infancia como no había podido hacerlo hasta ahora. El momento más crítico de la entrevista es cuando la paciente, espontánea­mente y sin ninguna indicación del terapeuta ni mucho menos “interpreta­ción” alguna, llega a reunir en su mente la situación de estar anulada y la de no poder ver a la madre al exclamar, explicando su dolor por no poder ver a su madre (en la infan­cia): “¡Y ahora ya no la ten­go!”. Esto le permite salvar la disociación defensiva y patógena, reconectar con el objeto perdido interno y externo y llorar por primera vez su dolor.

En la supervisión en equipo se redondea el foco clínico relacionando su manifestación actual con la historia infantil, el duelo actual con el duelo infantil traumático. En nuestra experiencia es corriente que a la formu­lación concep­tual del foco contribuyan lo que hemos llamado frases clave, a las que hay que estar muy atento en las entre­vistas y en la supervisión de equipo a la hora de conceptualizar el foco. En este caso son frases clave, por ejemplo, la del guarda de los almacenes que repite la de los hijos (“señora, váyase con su marido”) y, sobre todo, la de “¡Y ahora ya no la tengo!”. Y son frases que vale la pena retener en la memoria durante todo el proceso terapéutico porque siempre siguen ayudan­do a su compren­sión. Es frecuente, y casi diríamos  que es la regla general, por lo menos en nuestra experiencia, que el foco clínico se centre en algún proceso de duelo, quizás porque en la práctica casi toda la psicopatología puede entenderse como derivaciones de los procesos de duelo. Esto hace que el foco clínico encuentre una fácil y casi obligada continuidad en el que hemos llamado foco universal, o sea, en la necesidad ineludible que surge durante el tratamiento psicoterapéutico de elaborar el duelo que implican la finalización del tratamiento y la separación del terapeuta. Este proceso de elaboración del duelo de la finalización está omni­presente a lo largo de todas las psicoterapias planteadas a plazo fijo, puesto que en ellas se sabe desde el principio el día de finalización y el paciente va contemplando cómo se acerca irremisiblemente, de manera que, si no lo plantea en el material de la psicoterapia, no cabe duda que lo está negando.

En este caso, excepcionalmente brevísimo, sólo se realizaron seis sesiones, confiando en el valor terapéutico de la conexión antidisociativa (“insight”) y de la catarsis y en el valioso apoyo de un entorno familiar que parecía extraordina­riamente capaz de comprender, contener y sostener a la paciente. También excepcionalmente el tratamiento se realizó con la pareja presente y se centró en el objeti­vo de estimular y favorecer en la paciente el recono­cimiento de sus sentimientos por la muerte de la madre y el foco escogido fue, naturalmente, el proceso de duelo interrumpido patológica­mente por lo que el marido describía como un “shock” y por la disociación  defensiva, responsable de que la experiencia del duelo hubiera quedado medio enterrada en una especie de amnesia confu­sional. Los resultados fueron sorprendentes por la brevedad del tratamiento. La pacien­te conectó con el duelo y recuperó el recuerdo de los últimos días compartidos con la madre. Lo expresó con las siguientes palabras, más o menos textuales: “A pesar de que el proceso arteriosclerótico de mi madre estaba muy avanzado, ella quería vivir; no quiso dar problemas a nadie y prefirió estar en una residencia. Un día me llamaron para decirme que mamá no coordina­ba. Tuvimos que ingre­sarla. Yo me quedé todos los días con ella. Hablaba de su infan­cia, del colegio y de sus maestras como una niña pequeña… Después ya no podía hablar, cerró los ojos y se abandonó. Yo estuve constantemente a su lado. Todavía abrió los ojos una vez más y sonrió; después los cerró para siempre”. La paciente lloraba desconsoladamente mientras relataba estos recuerdos recuperados. En las sesiones siguientes empezó a hablar de un sentimiento de que recuperaba su energía y volvía a ser la que era y de que había salido del pozo. Explicaba que se daba cuenta de que, insultando al marido, amenazándole con la separa­ción y peleándose con los hijos, estaba reproduciendo la conducta de su propia madre. Nosotros pensábamos que estaba describiendo la identificación con la madre y que esta identifi­cación también se había manifestado durante el episodio pseudopsi­cótico, como una identificación con la madre de los últimos días que no coordina­ba mentalmente. La paciente reanudó sus activida­des normales, se la veía contenta y capaz y empezó a pedir que se le diera el alta porque pensaba que “el resto era cuestión de tiempo y de mi voluntad”. Empezaban a aparecer en el tratamiento pequeñas diferencias y problemas cotidianos con la pareja, con los que  había convivido durante veinti­cinco años y respecto a los cuales el marido comentaba: “si entramos en estas cuestiones no acabare­mos; esto ha sido siempre así”. Nos pareció conveniente seguir escuchando y atendiendo lo que la paciente proponía y respetar su demanda de finalizar la intervención terapéutica, puesto que la pareja coincidía en manifestar que habían comprendido y superado los efectos producidos por la muerte de la madre, pero que las difi­cultades en su relación de siempre eran otro problema por el que nunca hubieran demandado ayuda terapéu­tica. En una entrevista de seguimiento realizada al cabo de seis meses la pareja manifes­tó que la mejoría de la paciente se había consolidado y que la sintomatología había cesado totalmente.

Este es un caso excepcional que nos retrotrae inevitablemen­te a consideraciones sobre el valor terapéutico de la catarsis. La primera teoría de Freud en relación con sus investigaciones sobre la histeria apuntaba ya, como sabéis, a la idea de que expe­riencias que resultaban traumáticas por su fuerte contenido emocional eran reprimidas y que la descarga de la emoción reteni­da tenía en sí un valor terapéutico, aparte de que facilitaba la concienciación de lo reprimido. La teoría de la concienciación y del insight, desarrollada posteriormente como fundamento propia­mente dicho de la técnica psicoanalítica, ha tendido a desvalori­zar la catarsis, pero ésta sigue siendo en muchos casos un paso previo para llegar al insight. En nuestra paciente concienciación y catarsis parecen realmente inseparables y forman parte de una misma experiencia. También esta paciente ilustra nuestra conclu­sión de que la indicación de psicoterapia focal no debe basarse exclusi­vamente en el diagnósti­co clínico de tipo nosológico, que debe tenerse muy en cuenta sobre todo para las contraindi­caciones, sino más bien en lo que hemos llamado el trípode sustentador de la indicación: motivación, capacidad de compren­sión y posibilidad de formular el foco en el curso de las dos o tres primeras entrevistas. Los tres pies del trípode estaban presentes en esta paciente, a pesar de la contraindicación implícita en el diagnóstico nosoló­gico de reacción melancólica de tipo psicótico. Naturalmente, a la motivación de la paciente hay que añadir la motivación del equipo terapéutico, de la que también dependen en buena parte los resultados de la psicoterapia. Aparte de la focaliza­ción, una de las tareas de la supervisión en equipo es precisa­mente la de mantener la motivación del terapeuta (y a través de ésta la del paciente) y la de evitar motivaciones maníacas o narcisistas por parte de uno u otro.

Para acabar quisiéramos hacer algunas reflexiones sobre la transferencia. Evidentemente, la transferencia define al psicoa­nálisis y a la psicoterapia psicoanalítica propiamente dicha. En el extremo psicoanalítico del amplio abanico de gradaciones que se extienden desde el psicoanálisis a la psicoterapia psicoanalí­tica, los grados de facilitación, estimulación, movilización y utilización de la transferencia son definitoriamente importantes. El psicoanálisis propiamente dicho estimula en general la transferencia regresiva con la intención y la esperanza de que, llevando la acción psicoanalítica a niveles “profundos” (lo que en el fondo quiere decir arcaicos) se elaboren y resuelvan conflictos primitivos a niveles que impliquen necesariamente modificaciones estructurales. A mi entender, el resultado de lo que Strachey llamaba interpretación mutativa y otros llaman transmutadora se debe a una acción muy compleja que no depende sólo de la interpretación, sino también, y fundamentalmente, de la organización, mantenimiento y constancia del setting. El resultado de esta acción conjunta y compleja sería la transmutación de la palabra en estructura a través de la relación psicoanalítica.

En la psicoterapia psicoanalí­tica puede darse en algunos casos un proceso idéntico al que se da en el psicoanálisis, pero cuando aquélla se propone objetivos terapéuticos limitados y, como ocurre frecuentemente en la práctica institucional, tiene que contar también con limitaciones de tiempo, es preciso que, a diferencia de lo que ocurre en el proceso psicoanalítico, la regresión sea limitada y quede más contenida en niveles poco o menos “profundos”. En general, como se muestra en el ejemplo clínico que hemos presentado, la regresión no llega a niveles arcaicos y se limita a los niveles imprescindibles para recontactar con las experiencias infantiles y emocionalmente más significativas en la vida del paciente.

 

Referencias bibliográficas

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Resumen

Tras un breve repaso histórico de la evolución de la terapia psicoanalítica, desde unos inicios en los que los tratamientos eran realmente breves hasta la complejidad actual y basándose en la necesidad práctica de desarrollar técnicas que abreviaran la duración de las terapias sin abandonar los principio psicoanalíticos, los autores se refieren a la experiencia llevada a cabo desde 1982 por el equipo de psicología de la Fundación Puigvert (entonces dirigido por Lluis Farré) que se inspiró en los trabajos de Balint y Malan en el Taller de Psicoterapia de la Clínica Tavistock. Luego relatan más detalladamente la elaboración clínica del concepto de focalización en un caso sorprendente por su brevedad y por la comprensión y el cambio conseguidos a partir de un diagnóstico inicial preocupante.

Palabras clave: asociación libre, comunicación inconsciente, foco y focalización, frases clave, psicoterapia breve, psicoterapia focal.

 

Víctor Hernández Espinosa
Psicoanalista didáctico de SEP y de la IPA,
Profesor del Instituto de Salut Mental de la Fundación Vidal i Barraquer,
Supervisor de casos clínicos en diversas Instituciones de Salud Mental,
vhernandez54@hotmail.com

Núria Camps Bellonch
Psicóloga,
Miembro de la Asociación Catalana de Psicoterapeutas, de la Asociación Española de Psicoterapia Psicoanalítica y de la European Federation of Psychoanalytic Psychotherapy,
Directora del Servicio de Psicología Clínica de la Fundació Puigvert.
ncampsfundacio-puigvert.es