RESEÑA

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Psicoterapia de grupo

de Eulàlia Torras de Beà

(Ed. Octaedro, Barcelona, 2013)

Formalmente el libro conserva la misma distribución por capítulos de su edición original de 1996: 1 – El encuentro. 2 – ¿Qué ofrece el grupo? Características cualitativas. 3 – Los objetivos. 4 – Terapeutas y Técnicas. 5 – De los grupos paralelos, el de padres. 6 – Y después, ¿qué sucede? La evolución del grupo, la evolución en el grupo. 7 – La despedida. 8.- Continuará.

El título del libro es Psicoterapia de grupo y dentro del mismo hay varias alusiones a terapia en grupo, lo cual hace pensar que la autora tiene presentes estas dos formas de entender el trabajo terapéutico con los grupos.

Parte de la consideración que el niño empieza y continúa su vida dentro de grupos, nace en el seno de uno, su familia, que condiciona definitivamente toda su vida, y su evolución depende en gran parte de las relaciones interpersonales, experiencias y enseñanzas que vive en este su primer grupo.

Para la autora, la utilización de grupos con propósito terapéutico, se basa en la posibilidad de experiencia y comunicación que aportan y dice que con ellos se busca: mejorar la comunicación tanto con el entorno, como con uno mismo, modificar las relaciones interpersonales regresivas, mejorar la capacidad de compartir y aprender uno del otro y de esta forma, desatascar y promover la evolución.

Lo principal que el grupo ofrece, su factor terapéutico central, es la comunicación, que, en última instancia, es la que permite que las experiencias cobren sentido y se puedan interpretar correctamente.

Transmite que, al comenzar un grupo, la Institución y el terapeuta aportan un continente que implica espacio, tiempo y una propuesta de trabajo que, basada en la comunicación, permitiría construir entre todos un puente para compartir las inquietudes, preocupaciones o problemas que cada paciente trae al grupo, para pensarlas entre todos, y todo ello se hace haciéndolo.

La autora dedica un especial interés a la puesta en marcha y da a entender que, cualquiera sea la técnica que escojamos, tendremos que afrontar las vicisitudes naturales que una experiencia en grupo siempre encierra, que comienzan en la apertura y siguen presentándose hasta su finalización.

El grupo se crea en primer lugar en la mente del terapeuta y, cuando los niños o los padres se reúnen por primera vez con los terapeutas, el grupo como tal no existe aún.

Hace pensar en cuántos problemas con los que nos encontramos en el curso de la experiencia grupal, tienen sus raíces en el texto explícito e implícito del encuadre, en la forma de transmitirlo y en las diferentes formas de refrescarlo y volver a nombrarlo, hasta lograr que sea incorporado mayoritariamente y se transforme en un elemento de trabajo y que sostiene el trabajo. Da a entender que podemos avanzar en ello solo si entendemos el trabajo en grupo como un proceso y que por lo tanto, tenemos que trabajar para que el grupo vaya aceptándolo como tal e incorporándolo a la tarea.

Dice que el grupo de padres es terapéutico, por la oportunidad de expresarse, compartir experiencias con los otros padres y madres del grupo, estimular a la observación de las relaciones con los hijos, los propios sentimientos y reacciones que propician su función de contención. A la vez este grupo ofrece una riqueza y diversidad de imágenes y posiciones, con la posibilidad de identificaciones de prueba, de contrastar enfoques, ampliar puntos de vista y estimular la elaboración. El objetivo es ayudar a los padres a revisar su enfoque, a darse cuenta de los círculos viciosos en el funcionamiento familiar y a poder apoyar el trabajo paralelo con sus hijos. Como es obvio, el resultado de ambos grupos –el de hijos y el de padres– se potencian mutuamente y la existencia del grupo de padres mejora la asistencia y la regularidad en la asistencia al grupo de niños.

Objetivo terapéutico, sería todo aquello que signifique una mejoría personal o de comunicación: ampliar y enriquecer las capacidades y los aspectos sanos de cada individuo, contribuir a la construcción de la identidad y mejorar las relaciones interpersonales para beneficiar las distintas áreas de su vida. Asimismo, acoger y modificar las ansiedades y los aspectos regresivos y enfermos, para que el individuo consiga mayor bienestar.

Para E. Torras, objetivos y técnica son indisociables, los primeros inspiran la segunda y la segunda da cuenta de los objetivos reales, los que el terapeuta lleva a la práctica.

Dice que, a lo largo del grupo, será necesario volverse a referir a la formulación inicial de los objetivos del grupo y del encuadre, para, así, en movimiento circular, “ir creando el setting” y la tarea, a medida que se elaboren los conflictos del grupo y elaborando los conflictos del grupo a medida que se establezcan el setting y la tarea. Con esto hace evidente la importancia que le atribuye al encuadre de la tarea, en sus dos indisolubles facetas, estructura y función que implican: creación, definición, formulación, expresión, puesta a punto, mantenimiento, puesta a prueba y reiteración –especialmente al principio–, siempre que es aludido y también en el abordaje de situaciones en las que se ponen en evidencia cuestiones relativas a su reconocimiento, cuidado, “puesta a prueba”, intentos de variación o lo que podríamos llamar “ataques al mismo”.

Sostiene que, además de los objetivos que constituyen la base de la actividad terapéutica alrededor de los cuales se organiza la tarea, la técnica de cada terapeuta comprende también su forma de organizar el grupo y de conducirlo: la manera como se relaciona con el grupo como un todo y con los miembros individualmente.

En el capítulo 8, habla de las dos funciones que el terapeuta ejerce para realizar los objetivos del grupo: ofrecer una experiencia vivida y ponerla en palabras creando así vínculos, asociaciones de ideas y significados. Y agrega que, cuando el terapeuta aguanta la ansiedad y la tensión, ofrece la experiencia de que estas emociones se pueden contener para tomarse tiempo y conseguir algún cambio real, en lugar de precipitarse a hacer algo que las aparte, las quite de la vista pero no cambie nada. Ofrece también interrogantes, la experiencia de que se puede “no saber”, que hay que continuar observando y escuchando para llegar a saber algo más.

Sostiene que la técnica que aplica un terapeuta muestra qué es lo que él considera terapéutico, los elementos que fundamentan su acción, aunque la posición teórica de un terapeuta y lo que hace –su técnica– no siempre se corresponden, ya que en la práctica puede reflejar una teoría distinta de la que sustenta.

Habla de indicación centrada en el éxito del tratamiento e indicación centrada en el paciente. Sostiene que a la primera se le ha llamado “selección”, debido a que se seleccionan aquellos pacientes que la experiencia indica que obtendrían muy buenos resultados con el tratamiento. En la segunda se aconseja grupo a todo paciente que pueda beneficiarse de él, aunque se piense que los resultados resultarán modestos. Ello significa que la forma en que se hace la indicación, influye en los resultados a la hora de valorar la eficacia del tratamiento. Sostiene que el terapeuta debe gozar de autonomía –y de apoyo del equipo para discutir sus dudas– para decidir la forma como va a organizar su grupo. La experiencia de trabajo en grupos muestra que, a la hora de organizarlos, es mejor no caer en ninguno de los dos extremos: ni querer seleccionar excesivamente como para “asegurarse” de que el grupo funcionará de maravilla, ni aceptar temerariamente a todo niño (o padre) que llega por deseo de no ser restrictivo.

Cita a Sirlin y Glasserman quienes consideran que un método sumamente eficaz en la selección, es el diagnóstico en grupo, cuyo objetivo es el diagnóstico y el pronóstico y permite la selección de pacientes para grupo de la manera más adecuada a sus características de personalidad y patología, posibilita apreciar las posibilidades de modificación del niño y, sin ser su objetivo, tiene ciertas características terapéuticas.

En cuanto a interpretación, citando a Foulkes, dice que el terapeuta comunica verbalmente al grupo solo una pequeña parte de lo que va interpretando para sus adentros y que, cuando el grupo progresa, sus miembros suelen mostrar una mayor capacidad de escuchar, observar e intervenir en forma elaborativa, lo que refuerza la capacidad de contención grupal. Más que el hecho de que una hipótesis sea acertada, como elemento terapéutico le parece importante la muestra de elaboración que el terapeuta ofrece en su trabajo, donde no busca conclusiones definitivas, sino que revisa sus hipótesis constantemente, en cada nuevo contexto. Le parece importante que el terapeuta no esté preocupado por formular “interpretaciones”, por la obligación de “interpretar”, sino que pueda mantener una atención abierta a lo que se dice y sucede en el grupo, para compartir e intervenir facilitando la comunicación.

Critica a Rodrigué y a Pavlovsky, porque no ponen viñetas clínicas suficientes como para hacernos idea del detalle de la sesión, de su forma de trabajar y de lo que ellos dicen cuando interpretan. Discrepa de estos autores en la cuestión de la transferencia. Ellos consideran que en el grupo se concentra en el terapeuta y que éste debe interpretar en el aquí y ahora, la autora dice que por supuesto que el terapeuta tiene un lugar especial, pero que si se reserva exclusivamente para sí mismo la función de interpretar, quizás la transferencia se concentre predominantemente en él, como parece ser la experiencia de estos autores, con lo que el grupo se mantendría en una posición regresiva.

Dice la autora que, cuando el terapeuta se excede mediante preguntas individuales, directas y cerradas -que son mucho más directivas, pueden ser invasivas y facilitan una forma pasiva, regresiva de estar en el grupo y de hacerse arrastrar- ello contribuye a mantener relaciones radiales y su misma actividad entorpece la formación del grupo y sus iniciativas. En todo el texto es muy crítica con la posible radialidad, pero cuando dice que “el terapeuta se excede…”, acepta implícitamente que habría un cierto grado de “radialidad no excesiva” o “radialidad necesaria”, a la vez que abre el interrogante sobre cómo entiende ella la formación del grupo.

Explica como en el grupo todo sucede tan deprisa, que necesitamos tener nuestros puntos de referencia y nuestros criterios suficientemente claros por anticipado, lo cual es especialmente cierto para los grupos de adolescentes y de padres, que dentro del marco del grupo seguimos elaborando situaciones y criterios en cada nuevo contexto, lo cual nos permite mantener una coherencia y no caer en “clichés”. Aquí surgiría la pregunta: ¿cuáles serían esos criterios?, ¿cómo se habrían de entender? y ¿qué tendríamos que considerar como conceptos básicos?

Refiriéndose al insight, E. Torras dice que no es el primer objetivo del grupo, sino el último, en el sentido de que si además de los cambios y mejoras, grandes o pequeñas, que pueden conseguirse en un grupo, ganamos insight, estaremos muy contentos, pero no será su escaso desarrollo lo que nos hará sentir que hemos fracasado. Resalta así el valor de las mejorías que se pueden conseguir en grupo y matiza lo que podríamos llamar “fundamentalismo del insight”.

Habla de “insight en la acción”, que sería la mejoría en la forma de moverse en el entorno personal y en la relación con los otros, como expresión de un conocimiento de uno mismo (insight) que no se sabe verbalizar y usar conscientemente, pero que produce cambios favorables en la forma de gestionar la propia vida.

Dice que la función de plantear interrogantes adecuados, crea la noción de que no hay respuestas definitivas y que los criterios significan una nueva síntesis en cada nuevo contexto a partir de la situación total. Este es uno de los objetivos más ambiciosos del grupo o tal vez de la evolución.

En el grupo de padres, dentro del apartado “qué hacen con nuestros hijos” y en relación a qué información dar a los padres sobre lo que hacen los niños en su grupo, dice que, sin caer en “dar explicaciones”, a veces es mejor dar a los padres alguna respuesta respecto al trabajo en el grupo de niños.

Dentro del apartado ¿qué le decimos?, y respecto a culpa y autoacusación, explica como los padres, a medida que pueden ir compartiendo sentimientos y temores de haber dañado a su hijo y tolerando los sentimientos de culpa, disminuyen la necesidad de negar y proyectar. Entonces la relación con el hijo se hace más realista, con lo que aumenta su capacidad de ayudarlo. Podríamos decir que se trataría de pasar de la culpa a la responsabilidad.

En el apartado “ayudar y castigar” y respecto a colusión, refiere que no es infrecuente que los padres se enfaden ante algunas conductas de sus hijos –cuando no hacen lo que deben hacer–. Entonces pueden reaccionar en forma sancionadora o de castigo, sin darse cuenta de los sentimientos de malestar y la ansiedad del hijo con la pérdida del diálogo. Se debe a que ante las dificultades, precisamente cuando sería más necesario, se vuelve mucho más difícil para ambas partes reaccionar positivamente. En estos casos, padres e hijos se vuelven propensos a establecer una colusión, ya que el hijo, en los momentos de dificultad, justamente debido a la ansiedad y a las reacciones ante ella –los mecanismos de defensa– se vuelve evitativo y no explica ni sabe explicar qué le sucede o necesita. Todo lo cual estimula un incremento de la posición sancionadora de los padres.

En el apartado “nos volvemos locos”, habla del enloquecimiento de los padres, muestra un círculo vicioso y lo ilustra diciendo: “La señora Benar ocupa mucha parte de una sesión hablando de ella misma, de lo alterada que se siente, como para querer incluso consultar a un neurólogo. Explica un incidente en el que ha pegado a su hijo: le ha servido la comida y le ha dicho que comiera, mientras ella iba a comprar unas cosas para el colegio y, cuando ha vuelto, el plato estaba igual. No ha podido aguantarlo, ha explotado y le ha dado una bofetada. Al rato dice que una vez tuvo al niño 48 horas sin comer, ya que no quería comer una cosa y ella, siguiendo la recomendación del pediatra, le sacó el mismo plato en cada comida”.

En el apartado “la autoridad”, dice que suele existir mucha confusión respecto a lo que significa ser adulto, maduro, fuerte y tener autoridad, que muchos padres, cuando sus hijos les irritan o provocan, entran en rivalidad con ellos, en enfrentamientos y creen que es más fuerte el que vence, somete, obliga a obedecer, “dice la última palabra”, obliga a reconocer y, a menudo es difícil aceptar que tiene más autoridad aquel que tiene más capacidad de aguantar, de tolerar, de volver a pensar, de reconocer un error; aquel que tiene más experiencia y más conocimiento.

En el apartado “mejoría y progresos” y hablando de movimientos que comienzan a producirse, dice: “En una sesión, cuando el grupo lleva algo más de dos meses de trabajo, el señor Fuentes pregunta a los otros miembros si han observado algún cambio y dice que ellos no han notado nada. La señora Benar dice que ella si ha notado que su hijo va mejor. El niño le ha podido decir que antes ella siempre hacía punto y ha dado a entender que esto no le gustaba porque él no podía hablarle. Por eso ella ha tratado de hacer actividades con su hijo, por ejemplo barro, y el niño está mejor. La señora Díaz dice que ella se siente más tranquila. En la sesión siguiente, la señora Benar propone seguir hablando de las mejorías y la señora Díaz comenta que su hija va mejor, hace mejor letra y está más abierta. La señora Benar dice que su hijo también ha mejorado la letra y va algo más deprisa en hacer las cosas, pero que en otras cosas, sigue igual. La señora Insa dice que ella también ha notado que su hijo hace mejor letra, pero que en cuestión de carácter sigue igual, por ejemplo deja los deberes para última hora y no los hace hasta después de cenar, cuando llega el padre, con lo cual se acuesta a las once. Pregunta a qué se puede deber. La terapeuta devuelve la pregunta al grupo y la misma señora Insa dice que a lo mejor es para verlos a todos juntos, para estar con los dos padres. Este comentario de la señora Insa nos muestra que capta necesidades y deseos que antes se le escapaban y que, en consecuencia, la conducta de su hijo ha dejado de ser algo irritante y sin sentido, para ser algo comunicativo que se puede entender”.

Al referirse a contratransferencia dice que, cuando el terapeuta relata una sesión en un grupo de estudio o en una supervisión, lo que hace y dice en el grupo, informa sobre su concepto “práxico”, el que lleva a la práctica. Los colegas que no están sometidos al intenso impacto del grupo –a la que llamamos identificación proyectiva– ni al ritmo de la sesión, tienen más margen para adoptar perspectivas e identificaciones distintas, complementarias a la del terapeuta.

Respecto a técnicas y en lo que constituye un agregado fundamental al texto original de 1996, habla de seis de ellas: 1º) La que atribuye a Bruno Bettelheim, que, trabajando con grupos grandes, de aproximadamente 40 personas, comenzaba cada sesión preguntando quien quería exponer hoy algún problema que le hubiera interesado y centraba en esa persona la sesión. La madre exponía su situación, que era considerada por todos los asistentes. Se planteaban la dinámica de la situación expuesta e iban construyendo entre todos, liderados por el terapeuta, una forma de entender el problema planteado. 2º) En grupos de entre 6 y 10 participantes, dedicar, a lo largo de las primeras sesiones, una sesión a cada miembro del grupo, hasta que todos hayan expuesto el problema que los trae. 3º) grupos de padres con el objetivo de tratar un temario. 4º) grupo de padres como cualquier grupo interpretativo, interpretando los aspectos inconscientes de las expresiones de los padres. 5º) grupos de padres como un coloquio centrado en el terapeuta, con preguntas y respuestas en forma radial, de manera que el terapeuta contesta o comenta cada intervención de un padre o madre y 6º) grupos conducidos a base de no contestar personalmente a cada pregunta o comentario dirigidos al terapeuta, sino que se trata de revertirlas al conjunto de participantes.

Podríamos decir que, más que técnicas serían modelos y siguiendo a la autora, cuando sostiene que cada uno ha de desarrollar el terapeuta que lleva dentro, podemos entender que cada terapeuta ha de desarrollar no ya su técnica, sino su función terapéutica, que no está necesariamente atada a una única técnica, sino a la gestión de su “caja de herramientas técnicas”, ya que, en la práctica, y en cada caso concreto, se pueden hacer diferentes combinaciones de las 6 técnicas descritas.

En otro aspecto del texto actual que no estaba en la edición de 1996, alude a Fontao y Taborda (2011) en el sentido que, en el trabajo en grupo, hemos de integrar la indagación empírica del proceso terapéutico con la perspectiva clínica, hemos de ensayar una combinación de métodos capaces de identificar factores terapéuticos comunes y que este tipo de estudios puede permitir ampliar los recursos terapéuticos válidos para una muestra clínica variable.

En el apartado “las etapas del grupo”, dice que el grupo como conjunto, suele progresar atravesando diversas etapas que no se suceden en línea recta una detrás de otra, sino que siguen una trayectoria irregular, quebrada, recurrente, con momentos de progreso y otros de regresión, solapándose a veces a lo largo de todo el trabajo. Habla de 4 etapas: 1º) el comienzo, 2º) cuando algún padre evoca aspectos de su propia infancia en relación a lo que le sucede a su hijo, 3º) “caracterizada por el inicio de procesos de elaboración”, los padres asocian, responden a lo que otros padres expresan, comparten y contrastan puntos de vista que se van así ampliando y gradualmente modificando. En medio de estos movimientos progresivos, se producen también otros, regresivos, en que los padres vuelven a pedir normas, a quejarse de que todavía hay problemas y a expresar sus dudas acerca de la utilidad del grupo”, 4º) “cuando se acerca la finalización. Es bastante frecuente que se cree la atmósfera de que es una lástima terminar y que quizá se debería seguir unos meses más para aprovechar lo mucho que se está progresando”.

En el capítulo 6 “Y después qué sucede?, la evolución del grupo, la evolución en el grupo”, refiriéndose al progreso, dice que no es excepcional que después de sesiones de progreso, apertura, introspección, en las que se han compartido sentimientos difíciles y el terapeuta está contento, esperanzado, el grupo se detenga o vuelva atrás. Alude a la necesidad de que el terapeuta tenga una idea de cómo es la evolución del grupo y la evolución en el grupo ya que, en el mejor de los casos, la evolución no será en línea recta ascendente sino en serrucho ascendente con altibajos incluidos y por otro lado, es fundamental tener presente que el insight lleva incluida la posibilidad de la vivencia de “cambio catastrófico” y/o de “trauma” en el sentido de efecto retroactivo. En la medida en que se puede tener ello presente, los aparentes retrocesos se entienden como “naturales” y se hacen menos extraños e incomprensibles.

Dice la autora en la página 16: “En los capítulos que siguen, el lector encontrará fundamentalmente un estudio clínico del trabajo con grupos” y después de leerlo, podemos afirmar que ello se cumple absolutamente.

Me gustaría resaltar la plena vigencia de la propuesta contenida en el libro editado en 1996, que sigue representando hoy un instrumento útil para los profesionales, tanto para los que comienzan a trabajar con grupos en la Asistencia Pública en Salud Mental, como para lo que ya han ido haciendo su propia experiencia y pueden encontrar en el mismo una fuente de variantes técnicas, de contraste entre las mismas, una guía para afrontar la tarea práctica cotidiana y las vicisitudes por las que necesariamente ha de pasar quien decida embarcarse en el trabajo en grupos y con grupos, así como la apertura hacia una reflexión crítica sobre la práctica que cada terapeuta ejerce en el propio camino de desarrollo de su función terapéutica en grupos y de sus técnicas.

 

Enrique Ger

Psicólogo, Psicoanalista de la Sociedad Española de Psicoanálisis (SEP) y de la Asociación Psicoanalítica Internacional (API)

etger@yahoo.es