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LA MENTALIZACIÓN DE LA AFECTIVIDAD: SUS PERTURBACIONES Y SU ABORDAJE CLÍNICO

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Los trabajos que toman en cuenta el concepto mentalización (o función reflexiva) como base para el abordaje terapéutico, o como medida para evaluar los resultados de la psicoterapia, han visto incrementado su número de modo significativo en los últimos años y la tendencia parece ser la de una expansión en continuo aumento.

Por otra parte, diversos estudios de seguimiento (que han sido llevados a cabo preferentemente con pacientes borderline) muestran la elevada eficacia que posee la terapia basada en la mentalización (Bateman y Fonagy, 1999, 2001, 2004). De ahí que cada vez más terapeutas estén interesados por adentrarse en las complejidades de este constructo.

Podríamos dar una primera definición del mismo diciendo que el concepto mentalización se refiere a una actividad mental, predominantemente preconsciente, muchas veces intuitiva y emocional, que permite la comprensión del comportamiento propio y ajeno en términos de estados y procesos mentales.

En un sentido más amplio, alude a una capacidad esencial para la regulación emocional y el establecimiento de relaciones interpersonales satisfactorias.

También podemos decir que este constructo se refiere a una serie variada de operaciones psicológicas que tienen como elemento común focalizar en los estados mentales. Estas operaciones incluyen una serie de capacidades representacionales y de habilidades inferenciales, las cuales forman un mecanismo interpretativo especializado, dedicado a la tarea de explicar y predecir el comportamiento propio y ajeno mediante el expediente de inferir y atribuir al sujeto de la acción determinados estados mentales intencionales que den cuenta de su conducta (Gergely, 2003).

Si intentamos dar ahora una visión panorámica y un tanto esquemática de la mentalización, podemos consignar que incluye un componente auto-reflexivo y un componente interpersonal, que le permiten al individuo diferenciar la realidad interna de la externa, los procesos intrapersonales de los interpersonales, la posición en que el pensamiento es equiparado con la realidad, de aquella otra que discierne a este último como una construcción de la propia mente.

La capacidad de mentalizar torna posible reaccionar no sólo al comportamiento efectivo del otro, sino también a las creencias, pensamientos, deseos, sentimientos, etc., que uno supone que éste posee como determinantes de su accionar. De este modo, la conducta de los demás se vuelve predecible y la experiencia del comportamiento propio y ajeno se organiza en términos de estados mentales. Esta capacidad incide en la calidad de la realidad psíquica y da cuenta de la riqueza y diversidad de la experiencia interior.

La capacidad de mentalizar permite asimismo advertir la opacidad de los estados mentales ajenos, lo cual implica que las inferencias que los toman por objeto son siempre conjeturales y falibles. Permite también una serie de discernimientos acerca de la naturaleza de los mismos, como la posibilidad que tiene el sujeto de disfrazarlos, los nexos comprensibles (causales y de otra índole) que los vinculan, las limitaciones del insight respecto de dichos estados, la naturaleza defensiva de algunos de ellos, el impacto que tienen en el propio comportamiento y en el de los demás, el reconocimiento de que distintas personas pueden tener visiones diferentes de un mismo hecho, el discernimiento de que el propio estado mental puede distorsionar el modo en que se percibe a los demás, etc. (Fonagy et al., 1998).

En su dimensión autorreflexiva esta capacidad habilita al sujeto para registrar e identificar sus propios sentimientos, deseos, pensamientos, etc., discernir los motivos del surgimiento de los mismos, así como los nexos con otros elementos de la vida mental. Favorece, asimismo, la posibilidad de pensar sobre la propia vida emocional, pero no de un modo intelectual y desapegado, sino en profunda conexión con la misma. Se trata, en ese caso, de una “afectividad mentalizada” (Fonagy et al., 2002). De igual modo, permite pensar sobre los propios pensamientos y mantener respecto a ellos una perspectiva tal que los discierne como sucesos mentales, diferenciándolos de la realidad efectiva.

Múltiples estudios parecen indicar que el adecuado desarrollo de esta capacidad depende de la calidad de las relaciones de apego vividas con los progenitores. Así, el niño que posee un apego seguro, con padres sensibles a sus necesidades  y que poseen ellos mismos una elevada capacidad mentalizadora, tiene las mayores posibilidades de poseer, a su vez, un elevado funcionamiento reflexivo, mientras que un niño con apego inseguro o desorganizado verá afectada su capacidad de mentalizar, en mayor o menor medida (Fonagy, 1999; Fonagy et al., 2002).

La adquisición de esta capacidad se ve precedida por modos prementalizados de experimentar el mundo interno (equivalencia psíquica, “hacer de cuenta”, modo teleológico), que son normales en determinado momento del desarrollo, pero que en los trastornos graves de la personalidad (pacientes borderline, depresivos, anoréxicos, actuadores, narcisistas, etc.) se ven reactivados a raíz de la inhibición que sufren algunas de las capacidades que forman parte de la mentalización (Bateman y Fonagy, 2006, 2012). [Estos tres modos se explican más adelante, en el punto 4): Modo de experimentar la emoción].

En lo que sigue me centro en un aspecto de este constructo, de indudable valor clínico: la mentalización de la afectividad. En primer término llevo a cabo una caracterización de la misma y de las condiciones que la tornan posible y posteriormente describo algunas de sus perturbaciones, en parte relacionadas con la reactivación de los modos prementalizados mencionados.

 

La mentalización de la afectividad

Si bien el término “mentalizar” ha sido entendido muchas veces como referido al dominio de lo cognitivo, en realidad, la dimensión clínicamente más importante de la mentalización tiene que ver con el terreno de la afectividad (Jurist, 2005). A los efectos de caracterizar de un modo preciso el concepto “mentalización de la afectividad”, será útil, en primer término, analizar cuáles son los componentes de la emoción según la perspectiva de Peter Fonagy y colaboradores (tomamos acá como sinónimos las expresiones “emoción”, “afecto”, “afectividad”).

Allen, Fonagy y Bateman (2008) distinguen en ella los siguientes cinco componentes: evaluación cognitiva, activación fisiológica, tendencias a la acción, expresiones motrices (gestos, posturas) y una experiencia subjetiva, que puede eventualmente faltar. Para esta última se reserva el término “sentimiento”, como cuando uno dice “me siento triste” (pp. 59-60).

Si consideramos la emoción desde el punto de vista de la evaluación cognitiva, podríamos decir que aquélla consiste en una respuesta a la evaluación que hacemos del grado en que hemos conseguido nuestros objetivos, deseos o intereses. Esta evaluación se desarrolla habitualmente como una actividad preconsciente, automática e involuntaria –aunque sea factible también una evaluación reflexiva y deliberada– que puede ser adecuada a la situación, o no congruente con la misma, inapropiada y equivocada.

En lo que hace a los afectos mismos, cabe decir que es habitual que se articulen entre sí formando afectos complejos que poseen distintas capas y componentes (Jurist, 2005). Así, en lo que hace a los celos normales, por ejemplo, Freud dice que “…en lo esencial están compuestos por el duelo, el dolor por el objeto de amor que se cree perdido, y por la afrenta narcisista, en la medida en que ésta puede distinguirse de las otras; además, por sentimientos de hostilidad hacia los rivales que han sido preferidos, y por un monto mayor o menor de autocrítica, que quiere hacer responsable al yo propio por la pérdida del amor” (1922, p. 217).

Por otra parte, cabe señalar que las emociones organizan las percepciones y los pensamientos. De esta forma, la persona amada es vista como digna de amor,  la odiada, como odiosa, la temida como temible o amenazadora, etc. (Allen, Fonagy y Bateman, 2008).

En lo que hace a la “afectividad mentalizada”, Fonagy et al. (2002) la consideran como una forma sofisticada de la regulación emocional, que implica que los afectos son experimentados a través de los lentes de la autorreflexividad, de modo tal que se hace posible comprender el significado subjetivo de los propios estados afectivos.

Estos autores consideran que es dable suponer que cuanto mayor sea la familiaridad con la propia experiencia subjetiva, más efectiva podrá ser la regulación emocional, ya que ésta supone un agente autorreflexivo. La expresión “afectividad mentalizada”, entonces, describe cómo la regulación emocional es transformada por la mentalización.

Lo que diferencia este enfoque de otros, que buscan aplicar la cognición para modificar la experiencia afectiva, es que en la mentalización de la afectividad el sujeto permanece en contacto con dicha experiencia. Tal como puede reconocerlo toda persona implicada en la psicoterapia, hay una profunda diferencia entre la autocomprensión abstracta y el insight mediado por la experiencia afectiva viva.

A través de la mentalización de la vida emocional es posible lograr una comprensión más profunda de la propia experiencia afectiva y advertir nuevos significados en los afectos, o diferenciar los diversos componentes de un estado emocional complejo.

En su esencia, la afectividad mentalizada designa la necesidad humana de entender y reinterpretar los movimientos afectivos, supone un interés en los mismos y queda particularmente ejemplificada a través de la expresión interior de los afectos.

En la medida en que dicha mentalización puede ser optimizada por medio de la psicoterapia, deviene un fenómeno particularmente relevante para el ámbito clínico, ya que es opinión compartida entre los distintos terapeutas que esta optimización es un objetivo fundamental del proceso terapéutico.

Por lo demás, su importancia queda realzada si recordamos que en el enfoque psicoanalítico se ha subrayado desde siempre cuán difícil es comprender las propias experiencias afectivas y cuán a menudo las malentendemos, creyendo sentir un afecto cuando sentimos otro, o teniendo dificultades en diferenciar conglomerados afectivos que incluyen varios afectos distintos y/o contradictorios entre sí.

En lo que hace a los componentes de la afectividad mentalizada, Fonagy et al. (2002) enumeran tres: identificación, modulación y expresión de los afectos. Cada uno de ellos tiene una forma básica y una compleja.

La identificación de los afectos es un preludio para su modulación, de la que depende, a su vez, la expresión, que puede ser tanto externa como interna.

La forma básica de la identificación consiste en identificar y poder denominar el afecto que se experimenta, lo cual no es sencillo para ciertos pacientes, que ignoran lo que sienten o están confundidos al respecto. Tampoco es fácil respecto a ciertos sentimientos, que tienen forma poco definida y son experimentados como vagos, o respecto a otros que son contradictorios o conflictivos y son experimentados como confusos (Jurist, 2005).

La forma compleja queda ilustrada por aquellos casos en los que el paciente puede discernir los nexos que existen entre distintos afectos (por ejemplo, el registro que alguien puede tener de que cada vez que se enoja, vira hacia la ansiedad).

Asimismo, la identificación de los afectos comprende la posibilidad de entender las razones de su surgimiento en una situación determinada, como así también el discernimiento del desarrollo histórico de la respuesta emocional en una relación interpersonal específica y su nexo con relaciones anteriores.

La modulación del afecto implica, en su forma básica, la modificación del mismo, sea en su duración o en su intensidad. En cuanto a lo primero, cabe considerar aquellos pacientes que logran, después de un tiempo de trabajo, soportar los afectos displacenteros de los que fugaban antes rápidamente, mediante distintos recursos. La modificación de la elevada intensidad (su aminoración) se revela deseable en múltiples caso, por ejemplo, en el caso de pacientes que padecen ansiedad o depresión intensas, en el de aquellos otros que se aferran a sentimientos de rencor que colorean sus vidas, etc.

La intensidad puede también modificarse cuando ésta es muy baja debido a evitaciones o a diversas defensas. En este caso, el trabajo sobre estas últimas permitirá un mayor nivel de activación emocional percibido.

La forma compleja de la modulación tiene que ver con la reevaluación de los afectos, con la reinterpretación del sentido de los mismos, a través de la cual se llega a tener una mayor comprensión de la complejidad de la propia experiencia afectiva, en la medida en que se la mira en relación con los acontecimientos de la propia historia y de la experiencia personal.

El tercer componente consiste en la expresión de los afectos. En su forma básica, tiene que ver con la opción entre refrenar dicha expresión o dejarse ir. La identificación del afecto es un prerrequisito para su expresión, y la modulación del mismo lo es para su expresión eficaz en el terreno interpersonal, que implica la expectativa de cómo dicha expresión será recibida por el partenaire, así como el deseo de ser entendido y respondido en alguna forma.

Sin embargo, en toda una serie de situaciones, la expresión exterior del afecto no es aconsejable. En esos casos es posible expresar los afectos interiormente, hacia uno mismo, lo cual requiere mentalizar la emoción, en el sentido de reflexionar sobre el afecto en medio del arousal emocional.

Dicha expresión interior puede ser entendida, entonces, como una estrategia a la que es posible recurrir cuando la expresión exterior de los afectos puede resultar perjudicial, estrategia que permite al sujeto una opción alternativa respecto de esta última. Cuando un paciente comienza a poder expresar interiormente sus afectos, ha de considerarse como un indicio de progreso en la psicoterapia.

Otra alternativa de la mayor utilidad, cuando por alguna razón no es posible la expresión afectiva hacia el exterior, está dada por una forma de expresión –a través de la escritura– que combina beneficios de ambas formas, externa e interna, de expresar los afectos (Lanza Castelli, 2008).

Estos tres componentes (identificación-modulación-expresión) no se despliegan necesariamente en la secuencia en que han sido mencionados aquí. Antes bien, en las interacciones de la vida cotidiana tiene lugar una alternancia continua entre dichos componentes. Así, la expresión de los afectos suele tener importancia para lograr una mayor claridad acerca de los mismos (identificación), lo que permitirá una más adecuada modulación.    Al expresar e identificar los afectos, se hace posible advertir en ellos diversos estratos, que hasta ese momento no habían sido registrados.

Por lo demás, para que sea posible una adecuada mentalización de la afectividad, es necesario que los distintos estados afectivos estén previamente simbolizados, por lo que resultará pertinente caracterizar -aunque sea brevemente- cómo se logra dicha simbolización.

 

La simbolización de la experiencia emocional

El proceso mediante el cual se logra la simbolización a la que hacemos referencia, es central para que pueda tener lugar la mentalización de la afectividad.

Podríamos sintetizar dicho proceso diciendo que en los primeros tiempos de la vida los afectos consisten para el bebé en una activación fisiológica y visceral que no puede controlar ni significar. Para ello hace falta la respuesta de la figura de apego a la exteriorización de dichos afectos. Esta respuesta, cuando es adecuada, consiste en un reflejo del afecto en cuestión: la madre manifiesta su captación y empatía con expresiones faciales y verbales acordes al afecto experimentado por el niño, de forma exagerada, mitigada o parcial y con el agregado de algún otro afecto combinado simultánea o secuencialmente (por ej. el reflejo de la frustración del niño, combinada con preocupación por él) y con claves conductuales, como las cejas levantadas que encuadran la expresión ofrecida a la atención del infans.

La observación de este reflejo parental ayuda al niño a diferenciar los patrones de estimulación fisiológica y visceral que acompañan a los distintos afectos y a desarrollar un sistema representacional de segundo orden para sus estados mentales, mediante la internalización de dicho reflejo. Como dicen Bateman y Fonagy:

La internalización de la respuesta reflejante de la madre al estrés del niño (conducta de cuidado) viene a representar un estado interno. El niño internaliza la expresión empática de la madre desarrollando una representación secundaria de su estado emocional, con la cara empática de la madre como el significante y su propia activación emocional como el significado. La expresión de la madre atenúa la emoción al punto que ésta es separada y diferenciada de la experiencia primaria, aunque -de forma crucial- no es reconocida como la experiencia de la madre, sino como un organizador de un estado propio. Es esta “intersubjetividad” el cimiento de la íntima relación entre apego y autorregulación (Bateman y Fonagy, 2004,  p. 65).

Esta respuesta reflejante, que provee los inicios de un sistema simbólico para el bebé, ha de estar “marcada” de algún modo para que éste no la confunda con una expresión de los sentimientos de la madre, lo cual sería particularmente problemático cuando esta última se encuentra reflejando los sentimientos negativos de aquél, en cuyo caso dichos sentimientos se incrementarían en lugar de disminuir. Esta “marca” se logra en la medida en que la madre produce una versión exagerada (o atenuada) de la emoción del niño, mezclada, además, con otros sentimientos, tal como fue señalado más arriba.

Otro factor importante para que el niño reconozca que la expresión de la madre tiene que ver con los sentimientos que él experimenta, es que la misma aparece en forma concordante con la expresión de dichos sentimientos por su parte y no cuando se halla libre de ellos.

Otra característica necesaria de la respuesta materna es su congruencia con el sentimiento vivenciado y expresado por el niño. Mediante la misma, este último va adquiriendo una comprensión de sus propios estados internos, a la vez que comienza a poder regularlos, ya que mediante la expresión de sus afectos logra un control sobre la conducta de la madre que acude a consolarlo y a ofrecerle el reflejo mencionado. El niño asocia entonces el control que posee sobre las conductas reflejantes de la madre con el subsiguiente cambio positivo en su estado emocional, con lo cual comienza a experimentar al self como un agente autorregulador (Gergely y Watson, 1996).

El establecimiento de estas representaciones de segundo orden crea las bases para la regulación del afecto y el control de impulsos y provee una pieza esencial para el posterior desarrollo de la mentalización.

Si el cuidador no cumple esta función de modo adecuado, el niño experimentará diversas perturbaciones; una de ellas será que sus sentimientos no estarán etiquetados ni simbolizados, serán confusos y difíciles de regular. Por otra parte, si el niño ha sufrido descuido psicológico y no ha podido establecer las representaciones de segundo orden mencionadas, tendrá dificultades más tarde para diferenciar la fantasía de la realidad y la realidad psíquica de la física y será proclive a operar mediante los modos primitivos de representar la subjetividad (Bateman y Fonagy, 2012; Fonagy, 2006).

Si tomamos ahora en consideración la necesidad de que la respuesta reflejante de la madre sea congruente y “marcada”, vemos que pueden ocurrir dos desenlaces problemáticos según falle una u otra de estas condiciones.

Si lo que falla es la congruencia del reflejo (que no se corresponde con la experiencia primaria del infans), las representaciones de segundo orden que el niño construya basándose en dicho reflejo, no corresponderán al estado constitucional interno que experimenta. La reiteración de esta situación puede predisponerlo a desarrollar una estructura narcisista análoga al falso self descrito por Winnicott (1965).

Si el problema reside en un reflejo insuficientemente marcado, la expresión de la madre (o del cuidador) será vista por el niño como una externalización de su propia experiencia, lo cual puede establecer una predisposición a experimentar las emociones a través de los demás, como ocurre en los pacientes borderline. Si el niño que experimenta una emoción negativa supone que su madre también la vive y expresa, esto incrementará fuertemente su propio estado emocional lo que puede llevarlo a situaciones de trauma acumulativo más que de contención (Fonagy, 2006).

Sintetizando, diríamos que para que este proceso transcurra en forma adecuada, el reflejo ha de tener dos características: congruencia y marcaje.

Cuando tal proceso se perturba, debido a traumas en el apego o a otras condiciones que sería largo enumerar acá (Allen, Fonagy y Bateman, 2008), ocurre lo siguiente: “Si el cuidador refleja inadecuadamente las emociones del niño, o descuida totalmente la realización de esta función, los sentimientos del niño no tendrán etiqueta, serán confusos y experimentados como no simbolizados y, por lo tanto, difíciles de regular” (Bateman y Fonagy, 2004, p. 68).  O sea, en tal caso será difícil llevar a cabo una adecuada identificación de los mismos, preludio de su regulación.

Podríamos decir que lo que falla o es deficitario en estos casos es la identificación de la vida emocional, vale decir, hay una inhibición en esta capacidad de la mentalización (la mentalización está compuesta por un conjunto de capacidades, ésta es sólo una de ellas).

Pero en los trastornos de la personalidad: pacientes borderline, narcisistas, esquizoides, depresivos, anoréxicos y otros, no sólo se produce una inhibición de diversas capacidades de la mentalización, sino que también encontramos una reactivación de los modos pre-mentalizados de experimentar la vida mental: el modo de equivalencia psíquica, el modo “hacer de cuenta”, el modo teleológico.

 

Las perturbaciones de la vida emocional

Sin pretender ser exhaustivo, creo que es posible trazar un esquema de algunas de las distintas perturbaciones de la vida emocional -desde el punto de vista de la teoría de la mentalización- en torno a los siguientes aspectos:

1) Identificación de los afectos: encontramos dos clases de perturbaciones diferentes. Una debida a la falla en la constitución de las representaciones secundarias para simbolizar los afectos, lo cual hace que éstos sean confusos y difíciles de identificar. Otra debida a la presencia de diversas defensas, que dificultan o impiden dicha identificación.

A su vez, estas defensas son de dos clases:

a) Aquellas que recaen sobre tal o cual emoción específica (Fonagy et al., 1993), tal como refiere Freud en múltiples pasajes de su obra. En uno de esos textos dice: “No quiero dejar pasar esta oportunidad sin expresar, otra vez, mi estupefacción por el hecho de que los seres humanos puedan recorrer tramos tan grandes y tan importantes de su vida amorosa sin notar mucho de ella y aun, a veces, sin tener de ella la mínima vislumbre; o que cuando eso les llega a la conciencia, equivoquen tan radicalmente su juicio” (1920, p. 159).

b) Aquellas que recaen sobre las funciones que permiten el registro de la vida emocional, con lo que ésta se vuelve inaccesible y el sujeto se ve privado de la totalidad de la riqueza emocional en su mundo interpersonal, tal como ocurre, por ejemplo, en ciertos casos de alexitimia (Fonagy et al., 2002; Bateman y Fonagy, 2012).

2)Modulación de los afectos: encontramos acá dos perturbaciones diferentes, la sobrerregulación y la desregulación emocional. Fonagy y sus colaboradores han estudiado casi exclusivamente la segunda, ya que la mayor parte de sus desarrollos teórico-clínicos han surgido del trabajo con pacientes borderline, en los que dicha desregulación es uno de los rasgos predominantes. La misma es atribuible a una combinación entre diversos déficits en las capacidades de la mentalización y la reemergencia del modo de equivalencia psíquica.

3) Expresión de los afectos: en lo que hace a la expresión de los afectos, puede suceder que la manifestación interpersonal de los mismos se vea coartada debido a inhibiciones provenientes de diversas fuentes, que dejo sin referir en este trabajo (Pennebaker, 1990; Kennedy-Moore y Watson, 1999).

4) Modo de experimentar la emoción: la consideración de los modos prementalizados de experimentar la vida mental nos permite diferenciar entre un modo mentalizado de experimentarla (en donde los sentimientos son identificados como hechos mentales que tienen un nivel de realidad psíquica) y distintos modos prementalizados de dicha experiencia. A ellos me refiero en lo que sigue.

 

Los afectos en el modo de equivalencia psíquica

Cuando hay una reactivación de este modo de experimentar el mundo mental, se establece una equivalencia entre el pensamiento y la realidad, de forma tal que los pensamientos son experimentados como “reales”. Encontramos, entonces, procesos de pensamiento rígidos e inflexibles, la convicción inquebrantable e inapropiada de tener razón y la total imposibilidad de ver las cosas desde un punto de vista diferente al propio, o de considerar que puede haber diversos puntos de vista sobre el mismo hecho, ya que, si pensamiento y realidad coinciden, no hay más que un modo de ver las cosas (Fonagy, 1991,1995).

En lo que hace a los afectos, cuando predomina el modo de equivalencia psíquica ocurren diversos desenlaces.

En el caso de los pacientes depresivos, por ejemplo, encontramos que las autocríticas que se dirigen no son tan diferentes de las de otras personas no depresivas, sólo que en estas ocasiones el sentimiento de maldad y las autoacusaciones referidas a haber actuado incorrectamente, por ejemplo, se transforman en la realidad plena e irrefutable de ser efectivamente malo, con las diversas consecuencias que este estado de cosas acarrea.

Por su parte, en los pacientes borderline los sentimientos son demasiado intensos como para poder ser adecuadamente modulados, por lo que se transforman en tormentas emocionales o en acción. La razón de ser de esta intensidad se encuentra en la realidad con que son vividas las representaciones que están en la base del desarrollo de los afectos (Bateman y Fonagy, 2004), como así también en la falla de los distintos procesos que podrían regular la emoción y que harían las veces de un amortiguador entre el estímulo interpersonal y la reacción emocional (Bateman y Fonagy, 2006).

En los pacientes del espectro borderline que pueden ser ubicados dentro de los “narcisistas de piel gruesa” (Rosenfeld, 1987, p. 274) es habitual encontrar patrones rígidos de vinculación en donde los otros son forzados a ubicarse en determinado rol y de ellos se espera admiración y sumisión, de modo tal de mantener la vigencia de un “self grandioso”, controlador, dominante, defensivamente agresivo e inaccesible. Por lo demás, estos sentimientos de grandiosidad son vividos también en el modo de equivalencia psíquica, por lo que el deseo de perfección se transforma en perfección efectiva.

En otro trabajo, Bateman y Fonagy, hablando de los narcisistas de piel fina y de piel gruesa (Rosenfeld, 1987), dicen que en ellos es crucial la humillación anticipada o efectiva, a la que consideran la mayor amenaza para el self. “En ausencia de una mentalización plena, la experiencia de avergonzamiento es sentida como verdaderamente aniquilante en potencia, no como una experiencia “como si”, sino como una en que la experiencia psicológica de mortificación es equiparada con la experiencia física de destrucción, o “vergüenza-destructora-del-self” (…) En estos estados, la experiencia interna es tratada como teniendo un status equivalente a la realidad física, por lo que todas las experiencias emocionales tienen verdades fenomenológicas. La experiencia de ira no consiste en un “lo considero un bastardo” sino en “él es un bastardo”. De igual modo, el sentimiento de vergüenza no puede ser cuestionado y es experimentado como teniendo la capacidad de demoler al self” (2003, p. 192).

Por lo tanto, la expresión “la experiencia interna es tratada como teniendo un status equivalente a la realidad física” significa que los distintos sentimientos se viven como plenamente reales, no como “meros sentimientos”. Y así, tal como en la frase “él es un bastardo” hay una realidad indubitable de la atribución que recae sobre el otro, lo mismo ocurre con el sentimiento de la propia maldad, en que se es efectivamente malo, o en la vivencia de la propia perfección, o en la de la propia vergüenza, etc.

 

Los afectos en el modo “hacer de cuenta” o “modo simulado” (pretend mode)

Cuando se reactiva este modo de experimentar la realidad mental en el adulto, es habitual que se produzca un ámbito mental similar al  que menciona Freud en su trabajo sobre neurosis y psicosis “…un dominio que se separa del mundo exterior real (…) que se mantiene libre de las demandas de las exigencias de la vida, como una especie de ‘reserva’; no es accesible al ego sino que está ligado a él sólo de un modo laxo” (Freud, 1924, p. 187). O también equivalente a lo que describe Ronald Britton: “un área de pensamiento protegida de la realidad y preservada como un área de sueños diurnos o de fantasías de masturbación…, un lugar en el que alguna gente pasa la mayor parte de sus vidas” (Britton, 1992, pp. 38-39).

En el comportamiento en sesión, los pacientes que tienen este modo de funcionamiento mental, suelen relatar sucesos “psicológicamente significativos” o narrar diversas fantasías, sin que ni aquéllos ni éstas posean contacto con su núcleo emocional.

Esta desconexión suele producir un sentimiento de vacío, que busca ser neutralizado de diversas formas. Entre otras, encontramos a veces una hiperactividad mental (que algunos pacientes denominan “autoanálisis”) que establece eventualmente múltiples nexos entre situaciones actuales, episodios de la infancia o de la historia de los progenitores, que se revela como totalmente estéril en lo que hace a su eficacia subjetiva.

Si tienen un buen nivel, los pacientes pueden hablar acerca de sí mismos, establecer nexos, caracterizarse utilizando jerga psicológica, referir complejas motivaciones, etc., sin que nada de ello los conmueva ni entre en contacto con emociones verdaderamente “sentidas”.    Algunas veces (en pacientes con formación psicológica) advertimos una verdadera “compulsión a interpretar” en la que el consultante está pendiente de lo que dice, encuentra fácilmente dobles sentidos y significaciones latentes en sus verbalizaciones. Asimismo,  puede enlazar dichas “asociaciones” con experiencias tempranas, o extraer, a partir de ellas,  conclusiones sobre determinados “conflictos”. Pero esta “mentalización hiperactiva” (Bateman, Fonagy, 2004) se revela como una “pseudomentalización” desconectada de su realidad subjetiva, que encubre sentimientos de vacío y de falta de significación personal, a la vez que no produce ningún tipo de efecto sobre la vida real del paciente. En la base de este estado de cosas encontramos la presencia y eficacia de mecanismos disociativos que desconectan el contenido representacional de su contraparte afectiva.

En otros casos los afectos se hacen presentes, pero tienen una particularidad: no parecen verdaderamente sentidos por los pacientes, carecen de profundidad vivencial y se mueven un plano superficial, constituyendo una especie de fachada, de como-sí experiencial, lo que muestra nuevamente la disociación de estos afectos epidérmicos con el núcleo de la vida emocional.

 

Los afectos en el modo teleológico

La inhibición de las capacidades mentalizadoras y la simultánea reemergencia del modo teleológico de entender el comportamiento propio y ajeno, tienen lugar en distintos trastornos de la personalidad.

Cuando predomina dicho modo interpretativo teleológico el sujeto puede atribuir estados mentales a los demás, ya que no es que carezca de la noción de estado mental. Sólo que en vez de hacerlo a partir de su conocimiento del otro y/o de aquellas claves expresivas, verbales, etc. que permiten inferir un estado mental no visible que ha sido el motivador de la acción, lo hace a partir del resultado físico visible de dicha acción, en el contexto de las limitaciones físicas existentes. El hecho físico, entonces, es la base del juicio respecto de los comportamientos ajenos.

La prevalencia de esta modalidad teleológica es fuente de múltiples conflictos y limitaciones en el campo interpersonal, e implica jerarquizar la acción como criterio mayor en los intercambios con los demás. Así, por ejemplo, muchos actos auto-lesivos en pacientes borderline tienen como objetivo producir una movilización en el medio circundante, de modo tal que los otros realicen acciones que valgan como pruebas de interés. Sin estas acciones concretas, el sujeto no puede creer en la veracidad de las manifestaciones de afecto de las que es, eventualmente, objeto.

En el ámbito de la terapia este modo de pensamiento determina que sólo las evidencias concretas (físicas) de interés por parte del terapeuta, resulten creíbles (recepción de llamados telefónicos fuera del horario de la sesión, ofrecimiento de tiempo y sesiones extra, intercambio de mails, contacto físico, etc.). La limitación en las capacidades mentalizadoras del consultante le impiden advertir la buena predisposición del profesional mediante indicadores de otra índole, que alcanzarían para quien no padeciera dicho déficit. Estos indicadores no son suficientes para el paciente en el que tiene vigencia el modo teleológico, porque supone que son parte del ritual estándar del tratamiento y que no implican, por tanto, necesariamente un interés real por parte del profesional. Cuando, en cambio, la acción que éste realiza se aparta de lo esperable de un modo establecido y trasunta un interés en el paciente (como las acciones mencionadas), entonces este hecho físico sí puede ser creído por el consultante como una muestra real y concreta de interés en él.

De igual forma, para el self que funciona como agente teleológico las propias palabras son irrelevantes para expresar lo que siente o para hacer entender al otro lo que le ocurre (esto se incremente cuando las palabras se profieren en el modo “hacer de cuenta”, por lo que están disociadas de la experiencia vivida). Por esta razón, expresará sus sentimientos a través de la acción y sólo sentirá que el otro puede entenderlo si le hace saber (a ese otro) en los hechos, en la acción, lo que siente.

Fonagy y Target citan las palabras de un entrevistado con personalidad borderline, en quien predominaba el modo teleológico. Al referirse a un episodio de sus 11 años cuando fue enviado, contra su voluntad, a un albergue, dice: “Trataba de hacerles entender que estaba enojado, entonces me la pasaba tirando cosas, tiré mi cama por la ventana, rompí todos los vidrios del cuarto. La única manera que tenía para hacerles entender que eso no me gustaba.” (Fonagy y Target, 2008, pp. 21-22).

Como en estos pacientes es habitual el predominio del pensamiento concreto (en particular cuando está activado también el modo de equivalencia psíquica) y la focalización de la atención en los aspectos externos, tanto de sí mismo como de los demás, suelen tener poco registro de sus estados afectivos y acostumbran expresarlos a través de la acción (y no de la palabra).

Cuando tal registro tiene lugar, suelen hablar de sentimientos poco diferenciados, que consisten más bien en estados globales (sentirse “mal”, “tranquilo”, etc.), o en alteraciones corporales (estados de cansancio, de aceleración, tensiones musculares variadas, etc.), que implican una desmentalización de la vida emocional.

 

Abordaje clínico

En cuanto al abordaje clínico de estas diversas perturbaciones, cabe postular que ha de ser relativamente diferenciado en función de la perturbación específica que padezca el paciente. Así, por ejemplo, cuando ha habido una falla en el proceso de simbolizar los afectos, debido a distintos traumas en el apego (Allen, 2005) es el terapeuta quien debe sostener la función reflejante mencionada más arriba (tanto mediante actitudes, como en forma verbal), a partir de la atención conjunta (suya y del paciente) dirigida en un trabajo exploratorio hacia las diversas sensaciones y esbozos o fragmentos de vivencias que el consultante vaya pudiendo registrar. La puesta en palabras de estos contenidos por parte de este último, ayuda de un modo significativo a la configuración, organización y registro de los mismos (Lanza Castelli, 2010).

Cuando encontramos una prevalencia del modo “hacer de cuenta” de experimentar la vida mental, será importante que el terapeuta evite interpretaciones que no tengan un nexo vivencial directo con la experiencia concreta del consultante. En estos casos está desaconsejado el uso de la asociación libre (al menos en lo que hace a este problema específico), como así también las interpretaciones sobre la infancia del sujeto que no impliquen una movilización afectiva genuina.

En otros casos, en los que el problema no tiene tanto que ver con el modo “hacer de cuenta”, sino con los modos de “equivalencia psíquica” y “teleológico” y con dificultades en la regulación y expresión emocional, las técnicas serán sin duda diferentes a las mencionadas. He llevado a cabo una consideración detallada de las mismas en otro lugar (Lanza Castelli, 2012).

De todos modos, cabe decir que desde el enfoque de la mentalización y de la terapia basada en ella, lo esencial no consiste en establecer un conjunto de técnicas, sino en la adopción de una actitud mentalizadora por parte del terapeuta y en la prosecución del objetivo consistente en propiciar la puesta en marcha de las capacidades de la mentalización inhibidas y en estimular la desactivación de los modos prementalizados de experimentar el mundo interno; en suma, en favorecer la optimización de la capacidad mentalizadora del paciente, su crecimiento mental. Las estrategias y técnicas que consideremos adecuadas para dicho objetivo, variarán en función de una serie de factores, entre los cuales tendrá un papel relevante el problema específico en el mentalizar que predomine en tal o cual paciente determinado.

 

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Resumen

El presente trabajo refiere que estudios de seguimiento muestran la eficacia de la terapia basada en el constructo mentalización y consigna que el mismo consiste en la capacidad de entender el comportamiento propio y ajeno en términos de estados mentales.

Se diferencia en dicho constructo un componente interpersonal y otro auto-reflexivo. Se pone el acento en un aspecto de este último: la mentalización de la afectividad.

Tras caracterizar los distintos ingredientes de la experiencia afectiva, se consignan y describen los tres componentes de la mentalización de la afectividad: identificación, modulación, expresión.

Se hace hincapié en que para que sea factible la mentalización de los afectos, éstos deben estar previamente simbolizados. Se analiza el proceso de simbolización de los mismos y sus distintas variables, que tienen lugar en el contexto de la relación intersubjetiva con la figura de apego, cuyo reflejo de los mismos se revela esencial para que tal simbolización pueda tener lugar.

Se detallan algunas de las distintas perturbaciones en la mentalización de la afectividad que pueden ocurrir, sea que recaigan sobre la identificación de los afectos, su modulación o su expresión.

Asimismo se analizan las consecuencias que tiene para la experiencia de la propia vida emocional, la prevalencia de los modos prementalizados de experimentar el mundo interno: equivalencia psíquica, “hacer de cuenta”, modo teleológico.

Por último, se propone un abordaje clínico diferenciado en función de la perturbación específica en el mentalizar que padezca el paciente.

 

Palabras clave: psicopatología, mentalización, afectividad, simbolización, psicoanálisis

 

Summary

The present work tells that follow-up studies show the effectiveness of therapy based on the mentalization construct and asserts that this construct consists of the ability to understand own and others’ behavior in terms of mental states.

Within that construct, two components are distinguished: an interpersonal one and a self-reflective one. An aspect of the latter is emphasized: the mentalization of affectivity.

After characterizing the different ingredients of the affective experience, the three components of the mentalization of affectivity are designated and described: identification, modulation, expression.

An emphasis is placed on the fact that, in order to enable the mentalization of affects, these have to be previously symbolized. The process of their symbolization is analyzed, as well as the different variables that occur in the context of the intersubjective relationship with the attachment figure, whose mirroring of the affects reveals to be essential for that mentalization to take place.

Some of the different disturbances that can come about in the mentalization of affectivity are detailed, whether they fall on affects’ identification, their modulation or their expression.

The outcomes of the prevalence of prementalized modes of experiencing the internal world (psychical equivalence, pretend mode, teleological mode) are also analyzed.

Finally, a differentiated clinical approach depending on the specific disturbance in mentalizing that the patient undergoes, is proposed.

 

Key words: psychopathology, mentalization, affectivity, symbolization, psychoanalysis

 

Gustavo Lanza Castelli
Psicólogo. Miembro de la Asociación de Psicoterapia de la República Argentina.
www.mentalizacion.com.ar