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ENTREVISTA AL DR. JORGE L. TIZÓN (II)

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Asistencia pública

TdP: ¿Qué destacarías de tu experiencia durante muchos años de trabajo en equipo?, ¿qué aprendizaje has extraído de ello? , ¿qué hace que un equipo tenga una vivencia satisfactoria respecto a su trabajo conjunto, o, al contrario, que ésta sea vivida como dolorosa y frustrante?

Jorge L. Tizón: Según la experiencia propia y de los compañeros y equipos con los que he trabajado, el adecuado balance de la proyección y la introyección se halla en la base de la satisfacción e interés por el trabajo asistencial. Un equipo, por un lado, necesita ideales, objetivos, proyección hacia el futuro… Y más en un campo tan desgastante como es el de las relaciones asistenciales. De ahí que siempre haya querido trabajar en equipos y experiencias piloto, o en programas como el APEP (Ajuda Preventiva en l’Esgotament Profesional), para recuperar y estimular esa posibilidad de proyectarse hacia el futuro. En eso, mi afición a la ciencia-ficción “científica”, tipo Asimov, tal vez ha jugado un papel… Bueno, es una broma.

Pero, por otro lado, un equipo necesita vivir en un clima en el que predominen las funciones emocionales introyectivas, que diría Meltzer. En mi perspectiva de las mismas, e l amor-solidaridad, la confianza, la esperanza y la contención, si predominan, proporcionan la capacidad de pensar. Por eso en todos los equipos en los que he trabajado hemos dedicado tanto tiempo y esfuerzo al pensamiento de equipo. Si se quiere trabajar conmigo, mis compañeros saben que tendrán que soportar reuniones de equipo, evaluaciones semestrales o anuales de equipo, memorias de equipo, y formación en equipo o servicio.

Además, para trabajar en equipo creo que hay que cuidar especialmente las cuestiones de encuadre y organización, proporcionando marcos claros para las mismas. Como sabéis, he intentado trabajar en estos temas, incluso a nivel de publicaciones. Junto con mis compañeros de trabajo, hemos llegado a escribir dos libros sobre los mismos: Atención primaria a la salud mental y salud mental en atención primaria y el ya nombrado de Protocolos y programas elementales para la atención primaria a la salud mental.

Creo que el director, supervisor, formador o responsable de equipos debe estar atento en cada momento a qué puede proporcionar una visión solidaria del trabajo (sin ella, trabajar asistencialmente es, seguro, quemarse; es un seguro para el incendio, no “contra incendios”). También hemos de cuidar el proporcionar esperanzas grupales. Y eso se crea con el clima emocional general, pero también creo que hemos de estudiar con métodos objetivos, es decir, científicos clásicos, sus componentes: de ahí mi interés por la investigación aplicada, máxime porque, con la experiencia, he visto que es una forma sumamente interesante de contención de las capacidades y la esperanza del personal de equipos asistenciales.

Además, hay que fomentar la confianza: un equipo debe trabajar como tal, no como yuxtaposición de técnicos que trabajan en despachos contiguos. Tiene que haber una colaboración en cada caso, grupo, familia, proceso. Una colaboración explicitada con criterios claros para que fomente la confianza y no las defensas psicóticas…

Y un equipo asistencial debe cuidar muy especialmente la contención de las ansiedades confusionales y persecutorias que la propia asistencia genera: de ahí la necesidad de espacios para la contención, la reflexión, la supervisión, la formación…  Ese es uno de los fundamentos de los modos de “trabajo en red” que, en el campo de la salud mental, venimos defendiendo y difundiendo hace decenios. Y de la necesidad de que, en los casos y familias con factores de riesgo múltiples y complejos, se trabaje en lo que en nuestros equipos se ha llamado la “unidad funcional”, (o “el trabajo conjunto en los casos complejos”) con un reparto de papeles en cada caso entre el “profesional referente”, el profesional psicoterapeuta, los profesionales y equipos secundarios –que pueden ser los principales en cada caso–, las vías de comunicación e información… Es algo que, afortunadamente, pudimos poner en marcha en nuestra Unidad Funcional de Atención a la Primera Infancia, que desarrollamos junto con los pediatras del CAP La Mina y todos los profesionales comunitarios de ese barrio de Barcelona.

Pero el clima, el momento grupal, la mentalidad grupal e incluso la cultura grupal de los equipos son fenómenos sutiles, enormemente cambiantes, a menudo casi evanescentes… Todo ello es enormemente cambiante y dinámico. Mi propia idea de los equipos, y en ello creo que sigo a Menzies y Jaques, pero también a Pere Bofill, es que son grupos humanos que la mayor parte del tiempo funcionan con defensas psicóticas, como grupos de “supuesto básico”, y que, ocasionalmente, por periodos más o menos largos, pueden funcionar como “grupos de trabajo”, es decir, dominados por la solidaridad, la esperanza, la confianza y las ansiedades “reparatorias”. Pero esos son momentos, mientras que la tendencia es que las ansiedades no elaboradas de los consultantes y las nuestras propias nos contaminen más o menos.

Mi convicción en estos fundamentos psicoanalíticos del trabajo en equipo es ya hace tiempo muy fuerte. Por eso en determinado momento tuve que tomar la dolorosa decisión de dimitir de mi puesto de director de las Unidades de Salud Mental de Sant Martí,  un interesantísimo grupo de equipos y compañeros que habíamos ido creando a lo largo de veinte años de trabajo de quipo. La administración me proponía un encuadre global en el que, a mi entender, al tiempo que reconocían nuestro trabajo y nos proponían casi duplicar el número de personal, responsabilidades y equipos del mismo, no se cuidaban temas tales como las interdependencias funcionales en el equipo, la existencia de jefes clínicos que disminuyeran la estructura piramidal del mismo, nos forzaban a admitir un importante número de profesionales sin un proceso previo de selección y adaptación al trabajo concreto que tendrían que realizar, tan delicado y sensible como es la asistencia psicológica y psiquiátrica y la prevención en salud mental, tanto de niños como de adultos… Se rompían así, a mi entender, las posibilidades de trabajar organizadamente en equipo, aunque ése sea un logro siempre provisional en los equipos de salud mental. Y como mi interés no es dirigir y, menos aún, ampliar mi mando o poder, o el de la institución en la que hasta hace poco he trabajado (el ICS, la sanidad pública de Catalunya), sino proporcionar ideas, modelos y sistemas de trabajo para ser exportados y aplicados adaptadamente, entendí que se rompían así los criterios emocionales básicos que antes he nombrado. En consecuencia, tras dos intentos previos de dimisión, no me quedó más remedio que plantear mi dimisión irrevocable de ese trabajo y esa dirección. No quería colaborar en la destrucción de la esperanza y confianza de equipo y, por lo tanto, de los propios equipos, ni colaborar en el acelerado desgaste profesional que pronosticaba para mis propios y queridos compañeros…

Una decisión difícil. Pero hoy nadie duda de la importancia de trabajar en salud mental vinculándose con la atención primaria. Espero que algunos recuerden que fueron las Unidades de Salud Mental de Sant Martí las experiencias piloto que, al menos a nivel español y catalán, contribuyeron decisivamente a ese replanteamiento global de la asistencia psiquiátrica y la atención a la salud mental en nuestros lares.

Como nadie parece recordar, por cierto, que el funcionamiento por citas concertadas se inició en nuestro país… gracias al trabajo y el empeño de cuatro psicoanalistas de nuestra sociedad (los doctores Díaz-Munguira, Javier Bermejo, María J. Marcos y yo mismo, junto con la Dra. Ana Garre), que nos “confabulamos” para poner en marcha un sistema de citas concertadas en las caóticas consultas de “neuropsiquiatría de zona” que regentábamos. Un sistema tan innovador… que produjo, al menos en mi consulta, “alteraciones de orden público”. Pero, personalmente, ya lo había aplicado sin problemas los años que trabajé como médico de cabecera. Así que el día que tuve que atender, en una teórica consulta de dos horas y media (más de cinco en la práctica) a 101 consultantes, un 31 de julio sin aire acondicionado, por más señas,  decidimos y decidí que aquello se había terminado. Que a partir del día siguiente, se comenzaba a citar diez pacientes por día. Evidentemente, recibí citaciones y apercibimientos del director de mi centro y del inspector del mismo, pero, de común acuerdo con mis compañeros, decidimos no volver atrás: contesté a mi director que, si quería impedírmelo, me lo comunicara por escrito, en el bien entendido de que yo iría con ese escrito al juzgado de guardia, ya que no es legal ni ético visitar en esas condiciones… Evidentemente, no pasó nada grave y, en pocos meses, la población estaba defendiendo nuestro sistema y hacía propaganda del mismo a los enfurecidos consultantes que veían retrasarse su cita o que tenían que aceptar las dos únicas urgencias, planteadas además como urgencias, de cada día…

Desde entonces hemos procurado que en los equipos en los que trabajábamos no se deterioraran los horarios: es un elemento crucial del encuadre externo porque, en buena medida, marca encuadre interno, delimita en parte el “espacio mental”, el “continente”,  tanto a los consultantes como a los profesionales. Y eso es lo que pienso hoy cuando algunos compañeros me vienen a decir que están “teniendo que visitar” a un ritmo de 10 ó 15 minutos por paciente, o leo los informes de la asistencia norteamericana donde los psiquiatras ya casi no hacen visitas de más de 15 minutos y donde el “tratamiento mediante la palabra” (no se atreven a hablar siquiera de psicoterapia) no lo practican ni con el 10 por ciento de sus consultantes… Nadie nos puede obligar a esa degradación y ahí también la indignación y la insumisión han de jugar un rol activo.

Ese sí que sería un buen papel para nuestra SEP y para las sociedades psicoanalíticas en general: salir a defender activamente unos mínimos de calidad en la asistencia y a denunciar los intentos de degradar la misma. Pero no es fácil… ¡Si ni tan siquiera se sabe que el sistema de citas concertadas fue puesto en práctica por primera vez en la burocratizada asistencia postfranquista por cuatro psicoanalistas, precisamente psicoanalistas, y todos ellos de nuestra sociedad psicoanalítica…!

En el Congreso de Río, con un grupo de psicoanalistas

TdP: Recordabas antes que entre 1982 y 2005  fuiste director de las Unidades de Salud Mental de La Verneda, La Pau y La Mina (Barcelona), que comprendían dos centros de salud mental de adultos, dos de salud mental infanto-juvenil, una unidad funcional de atención a la primera infancia, un equipo para tratamiento integral de Trastornos Mentales Severos, un equipo de investigación sobre esquizofrenia y, entre 1988 y 1999, un centro de atención y seguimiento de drogodependientes. Desde octubre del 2005  hasta el año pasado has dirigido el Equipo de Prevención en Salud Mental – Atención Precoz a los Pacientes en riesgo de Psicosis (EAPPP) del Institut Catalá de la Salut de Barcelona. Con esta amplia experiencia en el ámbito de la salud mental pública, ¿te atreverías  a hacer un pronóstico de cómo evolucionará la asistencia pública en salud mental?

En la despedida de la USM, con varios compañeros

Jorge L. Tizón: De entrada, todo hace pensar en que habrá un cercenamiento de fondos, en especial los dedicados a tareas no psicofarmacológicas. La idea implícita real, no confesada, es deteriorar el sistema público con el fin de privatizar totalmente las partes rentables de la sanidad, convirtiéndolas en negocios privados. Se verán afectadas negativamente, como ya sucedía desde hace años, los programas preventivos (hoy casi eliminados en la práctica), los programas de tratamiento integral, los programas psicosociales y sociosanitarios, la atención psicoterapéutica de adultos y, particularmente, la de niños… Es posible que, al mismo tiempo, se racionalicen algunos temas, como lo inadecuado de la división de la red de adicciones y salud mental –contra la que no hay que olvidar que la Unidad de Salud Mental de Sant Martí Nord, de Barcelona, fue una de las que se opuso activamente y con largos años de experiencia alternativa. Sería de desear que disminuyera el aislamiento entre las redes de adultos y las redes de niños, o la multiplicidad de las redes de atención a la salud mental de los niños, que en algunas comunidades autónomas pueden llegar componer 5 o más redes… Pero no nos engañemos: “racionalizar” los gastos en salud mental no tendría que suponer su disminución, sino, posiblemente, su aumento. Y a costa de otros ámbitos y gastos. Y, en los campos a reducir, tendría que ser una reducción “sostenible”, no brusca, aleatoria o caprichosa, como están haciendo ahora determinadas autoridades y políticos de cortas miras,  en parte por ignorancia y en parte por presiones para hacerse con los trozos del pastel de la sanidad-negocio.

Al contrario, racionalizar los costes de la salud mental pública debería suponer un mayor control de los presupuestos sanitarios y una  redistribución de los mismos, en el sentido de una disminución relativa de los presupuestos dedicados a hospitales y psicofarmacología y un aumento de los presupuestos dedicados a terapias integrales, terapias psicosociales, acompañantes terapéuticos, residencias para crisis, trabajo protegido, dispositivos y terapias psicoterapéuticas, prevención en la infancia y en familias de riesgo…

No es esto lo que les interesa a los especuladores internacionales que quieren mantener sus enormes beneficios aún en un mundo en el cual la irrupción de más de 1.400 millones de chinos, más de 1.200 millones de hindúes y de las masas marginadas del norte de África, Oriente y de América, deberían llevar al norte opulento a lo que yo llamo un decrecimiento sostenible. Quieren imbuirnos  la mentira de que es posible mantener “nuestro” (¿nuestro o de ellos?) crecimiento actual, de una forma que llaman “crecimiento sostenible”. Eso sólo será posible a costa de guerras, muertes y deterioro sanitario y educacional a corto plazo. Han decidido que para mantener sus beneficios van a privatizar los estados al completo, y por supuesto, la sanidad, la educación y la investigación, y hay una mayoría de políticos que apoyan, más o menos subrepticiamente, esos designios…

Pero la creatividad popular, por mucho que se la intente aplastar mediante el miedo como arma de destrucción masiva de pensamientos, emociones y voluntades, buscará su vía de salida y ésta es una involución pasajera. Seguro. Y la asistencia psiquiátrica que surgirá (y que ya hoy estaba apuntándose) creo que será una asistencia más atenta a lo relacional, a lo emocional, a la comunidad, menos dependiente de la industria farmacológica, más atenta a terapias e instituciones integrales extrahospitalarias, menos hospitalocéntrica y más comunitaria… Y, sobre todo, es de esperar y desear que sea una asistencia menos profesionalizadora y medicalizadora, que invierta el derrochador camino de la psiquiatrización de la vida cotidiana que ha llevado, por ejemplo, a que cerca del 14 por ciento de la población de Catalunya vaya a ser diagnosticada de “depresión” a lo largo de su vida, a que más de 10 de cada cien catalanes esté ingiriendo antidepresivos, a que a los niños se les esté medicalizando de forma abusiva y iatrogénica hasta extremos gravísimos y con repercusiones para toda una generación. Y se está haciendo así con el auxilio “ateórico” de supuestos síndromes fantasmagóricos como el TDAH, los “trastornos bipolares” en la infancia temprana, síndromes autísticos variados y polimorfos, el sobrediagnóstico y el “sobretratamiento” de la depresión, mediante la administración masiva de derivados anfetamínicos y de neurolépticos en algunos casos a niños de menos de un año, mediante la medicalización abusiva de niños que pueden estar viviendo en situaciones psicosociales claramente disfuncionales (¡pero que son tratados con fármacos!)… Como, al parecer, se están administrando psicofármacos, en su mayoría neurolépticos, a más del 60 por ciento de la adolescencia tutelada en los USA, y a más de la tercera parte de los encarcelados, etc., etc., etc. Eso no es sostenible: es gravemente dañino para la población. Es iatrogenia masiva y organizada.

Creo que los psicoanalistas, como especialistas de las relaciones humanas, de lo emocional, del mundo interno, deberíamos ser los que más nos rebeláramos y más abiertamente contra ese rumbo. Ya está bien de dejarnos dominar por lo “políticamente correcto”, un dogma que ha predominado en nuestras sociedades y, por supuesto, en la IPA, dominada por intereses políticos claramente derechistas, en especial en el ámbito de los modelos sanitarios.

Creo que a la larga surgirá un modelo de atención más comunitarista, integral, más preventivo, menos medicalizador y tecnificador, menos biologista, con más papel para la comunidad y con un papel delimitado para los profesionales y la profesionalización… Un modelo sujeto radicalmente por el principio que llamo el “principio de la mínima profesionalización necesaria” (de la asistencia en general), hoy continuamente violentado y despreciado. Pero esas nuevas formas de atención no surgirán si no las trabajamos, si no las forjamos. Creo que lo relacional, lo emocional,  lo psicológico (¡cómo no!) y lo psicosocial, han de pesar mucho más en el conjunto de la asistencia en salud mental. Y yendo más a fondo, en salud: como habitual participante en numerosos comités de trabajo de la administración y en la Comisión Permanante del Plan de Salud Mental de Catalunya, y como habitual consultado por muchos compañeros profesionales, conozco casos y casos de derroches inmensos en exploraciones y tratamientos inútiles para la población, si no peligrosos, que se realizan defensivamente. Y, en buena medida, se hace así porque no se puede o no se sabe tener en cuenta elementos clave en la relación asistencial como son las emociones y defensas que se depositan en la misma, la trasferencia y la contratransferencia sanitaria, la alternativa entre autonomía y heteronomía, etc.

TdP: ¿Cómo valoras la reforma psiquiátrica de los años 80 en Cataluña y España?

Jorge L. Tizón: Creo que, sobre todo gracias a esfuerzos concretos de personas y grupos concretos de profesionales, ha sido, junto con la italiana, de las más profundas y avanzadas del mundo. Sólo que en algunos lugares, como Catalunya, ha resultado dominada por alguna “multinacional de la salud mental” y no ha podido desarrollar todas sus potencialidades. Además, en la medida en que no ha sido complementada con medios económicos y sociales adecuados, el otro lastre es no haber podido desarrollar suficientemente estructuras comunitarias de atención.

Aunque en este campo también, como en el sistema sanitario general, España ha puesto en pie un sistema bastante avanzado y, si no fuera por el excesivo peso del biologismo y su captura progresiva de los presupuestos, bastante eficiente.

Al reducirse los medios y, también, por la falta de combatividad e intereses en avanzar en la formación por parte de los profesionales, las reformas no han progresado y hemos visto como algunos países, como los escandinavos, los austrozelandeses y los británicos han tomado el relevo en cuanto a progreso y nuevas técnicas y organizaciones, aunque en ocasiones, con la pervivencia de tremendos focos de vetustez técnica y organización antidemocrática en los servicios de psiquiatría, tanto en el Reino Unido como en otros países. Ahí España e Italia junto, tal vez, con zonas de Alemania y los países escandinavos, podrían haber sido modelos, pero hemos vuelto a perder el tren.

De todas formas, los últimos avances de investigación y técnicos, así como la parálisis que en gran parte del mundo “tecnológico” han sufrido los sistemas sanitarios por causa del poder excesivo del conglomerado sanitario-industrial, hoy hacen necesaria la que llamo la “cuarta reforma psiquiátrica”, que antes he descrito en sus términos generales ante otra de vuestras preguntas.

TdP: ¿Cuáles son en tu opinión las aportaciones más valiosas del marco de referencia psicoanalítico al trabajo en el ámbito público en salud mental?

Jorge L. Tizón: A mi entender, son numerosas, aunque poco reconocidas, y a mí me han sido de gran utilidad. He escrito sobre ello en varios trabajos y libros y, particularmente, las he esquematizado en mi aportación al libro sobre Challenges of psychoanalysis in the XXI th Century. Suelo hablar entonces de entrada del nivel epistemológico, pues en eso algunos psicoanalistas y orientaciones del Psicoanálisis ya hace años defienden y usan una epistemología no empirista, años-luz por delante de la utilizada en parte de la medicina y, por supuesto, de la Psiquiatría biologista dominante. Del nivel teórico he hablado antes, cuando recordaba los elementos que siguen siendo válidos del Psicoanálisis hoy en día para cualquier aproximación a la Psicología o a la prevención y asistencia a la salud mental. En ese nivel teórico y en el técnico, de técnicas y terapias concretas, creo que siguen siendo muy válidos los que yo llamo los “Ocho principios teóricos básicos de las terapias psicoanalíticas”, que tal vez tendría que intentar resumir aquí:

1. El elemento del medio humano que más influencia en los comportamientos de los seres humanos es la relación que se establece o estableció entre cada sujeto concreto y los que le rodean o rodearon y, especialmente, con las figuras de apego o vinculación.

2. El amor, el odio y el deseo de conocimiento son las principales fuerzas o motivaciones para vincularnos con los demás y están basados en las emociones y necesidades primitivas del ser humano.

3. Entre todas las relaciones y experiencias, las que más nos van a marcar son las que mantenemos en nuestra infancia y, en particular, en la triangulación originaria.

4. Aunque en buena medida, y en gran parte de los momentos de la vida, somos inconscientes de muchos de los resultados a medio y largo plazo de tales experiencias y de cómo nos están influenciando en cada situación presente.

5. No existen fronteras claras y delimitadas entre la salud mental y el “trastorno mental”, entre el sano, el neurótico y el “loco”.

6. El ser humano evoluciona por fases, que se hallan dominadas por unos modos bio-psico-sociales de relación característicos.

7. El paso de fase a fase o de organización a organización suele revestir la forma de crisis más o menos importante y/o larvada o transición bio-psico-social.

8. Transferencia y contratransferencia son dos fenómenos humanos fundamentales y su aprovechamiento en las relaciones asistenciales y terapéuticas es básico.

Sobre el aspecto técnico, y la aportación de las técnicas psicoanalíticas a la atención pública a la salud mental, la Sociedad Española de Psicoanálisis, nuestra sociedad y, en general, el Psicoanálisis en Catalunya, ha sido especialmente creativo, a pesar de que nosotros mismos no lo sabemos y difundimos. Pocas sociedades tienen en su haber escritos teóricos y técnicos como los difundidos en los trabajos de Coderch, Manuel y Antonio Pérez-Sánchez, Julia Corominas o Pere Foch; o aportaciones teórico-técnicas como las de los equipos de Pere Folch y colaboradores, las propuestas de psicoterapia breve de Hernández, Farré, Braier y otros, o las de los equipos de Sant Pere Claver y la Fundació Eulalia Torras, y las de las Unidades de Salud Mental Sant Martí-La Mina, de las que antes hablábamos…

Únanse a ello la importancia docente de, por ejemplo, los Seminarios de Observación de Bebés y de Niños, introducidos en Catalunya por Nuria Abelló y difundidos por ella misma y por Manuel Pérez-Sánchez… O la importancia de los trabajos de docencia, tutorización y supervisión de todo tipo de equipos dedicados a la adolescencia y la adolescencia en riesgo por parte de Luis M. Feduchi y sus compañeros, incluidos los equipos dedicados a los adolescentes en riesgo psicosocial y legal, los de mediación, los de hospitales de día para adolescentes… O el entusiasmo y capacidad para la investigación y la docencia universitaria de los equipos desarrollados por la Fundación Vidal i Barraquer y el Instituto de Salud Mental de la Universitat Ramon Llull, capacidad desde hace decenios apoyada y cimentada en el al parecer inagotable entusiasmo de Jordi Font…

Son compañeros de nuestra sociedad y profesionales conectados con ella los que han tenido la capacidad de poner en marcha una revista realmente interparadigmática y no sectaria de Psicopatología y salud mental de la Infancia y la adolescencia como ha hecho la Fundación Orienta. Sin olvidar la capacidad cultural y de difusión de la Fundación Congrés Catalá de Salut Mental, impulsada también por compañeros como Josep Clusa y otros de orientación y formación psicoanalítica, o el impulso clínico y de reformulación clínica de algunos equipos del Fórum.

A nivel pragmático eso ha dado lugar a numerosas experiencias y trabajos sobre los equipos asistenciales, los modelos de supervisión, etc.  Y seguro que se me olvidan compañeros y trabajos comprometidos en éste ámbito. Espero que me lo perdonen, pero con esta rápida enumeración sólo quería dejar constancia de la capacidad de innovación y del volumen de trabajo en tal sentido realizado por numerosos compañeros de nuestra sociedad. Es verdad que muchos de tales trabajos son demasiado poco conocidos y, desde luego, no han alcanzado la repercusión que se merecen. Y eso en parte es responsabilidad nuestra, ya que no hemos sabido hacerlos públicos de forma adecuada y, encima, a menudo hemos insistido más en las diferencias que en el común empeño que a todos nos movía: una atención a los sufrimientos de la población más integrada u holística.

Creo que, hasta el momento, ninguna otra orientación de la Psicología y la Psicoterapia ha propuesto un elenco de técnicas tan variado como el que proporciona el modelo psicoanalítico, nos lo creamos así o no, y sea reconocido así o no: psicoterapia y psicoanálisis individuales, psicoterapias breves y ultrabreves o de flash, de duelos, de trastornos límite, de trastornos de personalidad y una larga serie de modalidades y especialidades; terapias de familia, pareja, grupo; grupos de supervisión, focales, “tipo Balint”, para la prevención, para el funcionamiento de equipos (y de empresas de todo tipo). Y todo ello, tanto referido a la infancia y la primera infancia como para la edad adulta. Programas preventivos integrales para la prevención en la infancia, para el seguimiento del “niño sano”, para los duelos y traumas, para la detección y atención precoz a las psicosis, para la atención primaria a la salud mental…

En este último campo, junto con los equipos en los que participé y dirigí en la Unidad de Salud Mental de “La Verneda-La Pau y La Mina” de Barcelona, pusimos en pie toda una serie de sistemas para atender a las necesidades psicológicas y psicopatológicas de la población, pero procurando no medicalizar y profesionalizar esa asistencia. Es lo que llamamos la “atención primaria a la salud mental”. Sobre esos sistemas de trabajo que, no se olvide, fueron puestos en práctica en la Unidad de Salud Mental que ha publicado datos de la más alta accesibilidad del mundo “desarrollado” (llegó a visitarse en algún momento en nuestros servicios hasta el 26 por ciento de la población), intentamos sistematizar los modelos de trabajo que hasta entonces habíamos utilizado, con una base psicoanalítica y comunitaria, psicosocial. El resultado son los dos libros Protocolos y Programas elementales para la atención primaria a la salud mental, un esfuerzo de síntesis que, entre nosotros, al menos en Catalunya, ha tenido relativamente poca resonancia, pero no ha sido así en otras comunidades autónomas o en algunos países sudamericanos.

TdP: ¿Qué países te parece que ofrecen un modelo mejor de asistencia en salud mental en general y de los pacientes psicóticos en particular? ¿Qué modelo asistencial importarías a nuestro país? ¿Qué trasladarías a Cataluña de la atención en Salud Mental de otras comunidades autónomas españolas?

Jorge L. Tizón: Para mí es muy difícil contestar a esa pregunta. A pesar de mis frecuentes viajes y de mi relación con profesionales y amigos de todos los continentes, creo que, hoy por hoy, la atención a la salud mental de la población se halla en un momento tan primitivo de su desarrollo, que la situación es muy desigual entre países, incluso dentro del mismo ámbito, momentos históricos, campos concretos de trabajo… Por ejemplo, en cuanto al desarrollo de la Psicoterapia, creo que tendríamos mucho que importar de países como Alemania, Finlandia, Dinamarca, Países Bajos… En cuanto a especializaciones y programas concretos, de los Estados Unidos de Norteamérica. De la Asistencia a la Primera Infancia, del Reino Unido (antes de los “recortadores”, que también allí son potentes), de Francia, de Escandinavia… En el apartado de la atención a la salud mental de la infancia, Catalunya ha estado durante unos años en un lugar privilegiado a nivel mundial, por el desarrollo de su red de atención extrahospitalaria a la salud mental de la infancia, algo que muchos países desarrollados no han logrado y que en Finlandia intentó cambiar radicalmente Pirkko Turpeinen hace unos años… En el campo de la detección y atención precoz e integrada de las psicosis y el riesgo de psicosis, también creo que tenemos mucho que aprender de los sistemas escandinavos como en Need Adapted Treatment, el Open dialogue, de las residencias para crisis tipo Soteria y Healing Homes y otros modelos de tratamiento residencial integral no hospitalario… O incluso del desarrollo de sistemas como los “acompañantes terapéuticos” para los pacientes con psicosis, que llevo decenios tratando de impulsar, pero que ha comenzado a implantarse en España, en la Comunidad de Madrid. Pero también aquí habíamos llegado a desarrollar modelos de atención y tratamiento adaptados a nuestras realidades, tales como el EAPPP y su modelo de atención precoz a las psicosis, el TANC, reconocidos incluso a nivel internacional…

Son dos campos o ámbitos (la atención a la salud mental de la infancia y la atención precoz e integral de las psicosis) en los cuales, sin embargo, hemos perdido fuelle, al aceptar los “recortes” presupuestarios y, ya antes, al no reaccionar críticamente contra el biologismo imperante en esos campos. Como psicoanalistas, psicoterapeutas, psicólogos y médicos deberíamos haber defendido mucho más activamente la importancia del cuidado de las relaciones humanas, de las terapias integrales y cuidadosas, de la atención a las familias, de las técnicas psicológicas…

De la participación de la población y los no profesionales en los temas de la salud mental, tendríamos mucho que aprender de Alemania, Australasia, la acracia y el anarcosindicalismo español de los años treinta del pasado siglo… De la organización de programas integrados de tratamiento para trastornos de personalidad, de algunos grupos de investigación alemanes, estadounidenses… Del trabajo comunitario y con la población autóctona, de algunas experiencias brasileñas, mexicanas, hindúes y austrozelandesas… De la atención a la tercera edad con una profesionalización mínima, de algunas experiencias  hindúes, japonesas y nórdicas…

Y en todo ello seguro que hay lagunas importantes. Primero, por lo limitado de mis conocimientos. Pero, en segundo lugar, porque, hoy por hoy, ante la desmesurada importancia ideológica (que no científica) que ha adquirido la moda de la “medicina basada en la evidencia” (fíjense que no es la asistencia o la “atención” basada en la evidencia, sino la “medicina”), conscientemente soy partidario de apoyar los resultados de los estudios empíricos sobre terapias y organizaciones asistenciales… siempre que los conozca personalmente. No porque crea que no hay que apoyar los estudios empíricos y la “atención basada en las pruebas empíricas”, sino porque creo que ésta última se halla tan deformada y tiranizada por las influencias de poder, económicas e ideológicas, que a menudo da como resultado… mentiras encumbradas. Como en el caso de algunos de los estudios, recogidos incluso en revisiones sistemáticas de fundaciones de reconocida solvencia como  la Fundación Cochrane, que pueden llegar a llamar “terapia familiar”… a unos cuantos contactos telefónicos con la familia. O también, por la gran capacidad de marketing de algunos sistemas y modelos norteamericanos (y, en general, de todo lo proveniente de ese gran país), pero que luego, en su interior, son practicados mecánicamente, o burocráticamente, o sólo se mantienen unos años (no tienen “efectividad”, eficacia en condiciones reales), o son poco democráticos, igualitarios, o son abiertamente clasistas y para grupos privilegiados…

Otro dato a tener en cuenta es que, también en este campo como en otros, creo que, al menos hasta hace unos años, no estábamos tan atrasados. Como se recuerda a menudo, el sistema sanitario español ha llegado a ser uno de los más eficaces y eficientes del mundo… Pero personalmente añado que una parte de sus logros se debía a la capacidad trasformadora de las emociones y sentimientos “vinculatorios”: en particular, y sobre todo, al entusiasmo de sus reformadores y de muchos de sus profesionales (que, entre otras cosas, admitieron sueldos y posición social comparativamente muy inferiores, así como condiciones de trabajo ídem). Ahí, en esa orientación comunitaria, en tener en cuenta las vivencias de la población, la perspectiva psicoanalítica, durante años predominante y aún hoy posiblemente la más generalizada en la atención a la salud mental de nuestro país, algún papel ha debido jugar. También, porque España era uno de los pocos países que había desarrollado una estructura asistencial multiprofesional y compleja basada en un sistema de atención primaria de salud, un sistema extrahospitalario de salud mental (sobre todo, en Catalunya), un sistema de educación pública y un incipiente sistema de servicios sociales públicos y no de beneficencia. Que yo sepa, en pocos países del mundo se ha dado esa coincidencia temporal. Por cierto, que esas características públicas, universales,  multiprofesionales e intedepartamentales del sistema son las que las nuevas autoridades de Catalunya y España del 2012 ya están desmontando directamente. Y parece que lo están haciendo a favor de la sanidad-negocio, los servicios sociales entendidos como beneficencia y caridad, la educación-negocio como forma de perpetuar las diferencias sociales, y el biologismo y la predominancia del aparato sanitario-industrial sobre los intereses de salud de la población…

O sea, que, ante la complejidad del cuadro que estamos desgranando, comprenderéis que me tome con prudencia mis propios conocimientos y mis propias experiencias al respecto…

TdP: Hay unanimidad: es fundamental la prevención en Salud Mental. ¿Por qué en la práctica hay tan poca atención a ese trabajo de prevención?

Jorge L. Tizón: Ciertamente: la eficacia y eficiencia, es decir, la relación coste-beneficios de la prevención y, sobre todo, de la prevención en la infancia, es algo sobradamente demostrado. Que lo primero que haya caído en una supuesta crisis “económica”, por parte de autoridades supuestamente preocupadas “por la economía”, sea la prevención, manifiesta directamente la mentira de las motivaciones, intereses e intenciones de la crisis que nos quieren imponer. Y digo mentira no sólo como ciudadano, sino también como psicoanalista: demasiadas pocas veces hemos sido capaces los psicoanalistas y nuestras sociedades, al menos las dependientes de la IPA, demasiadas pocas veces hemos sido capaces de oponernos a los abusos del poder, de las clases dominantes, de los grupos de presión, a las mentiras y actitudes en algunos casos terriblemente dañinas para la población… La política que nos quieren imponer hoy en día está basada en mentiras y ocultamientos, mentiras y ocultamientos generalizados que intentan que “traguemos” usando para ello técnicas psicosociales basadas en la utilización de las emociones, y en particular de las emociones “desvincualtorias” como el miedo.

La importancia del mundo emocional para la vida, individual y social, ha sido una de las aportaciones culturales y científicas básicas del Psicoanálisis, de ahí que me indigne y me entristezca la poca capacidad de reacción que el movimiento psicoanalítico está mostrando ante temas tales como la privatización de la sanidad, el desmontaje de los servicios públicos de salud mental, el uso masivo de la mentira, el miedo y la manipulación en los medios de (in)comunicación, la fidelización de los seres humanos desde la infancia a las drogas psicofarmacológicas, la progresiva “marginación” y “satanización” del movimiento de la “democracia real”, etc.

Pero volviendo al tema de la prevención, creo que detrás se mueven intereses económicos y la corrupción de la base de nuestras democracias: con la prevención no hacen negocio las empresas multinacionales; la prevención hay que platearla con períodos de trabajo superiores a los 4 años de la política electoralista; la prevención significa formación y conocimiento de la población, aumentar las capacidades de autogestión de la población; significa puestos de trabajo en los “servicios personales y comunitarios”, no empresas de hormigón y ladrillo, mal llamadas de “obras públicas”… Comprenderéis que una y otra vez, con las excusas más variadas, sea dejada de lado por intereses económicos del aparato sanitario-industrial, y por ignorancia y adicción al cortoplacismo y a la mentira de buena parte de nuestros políticos… Pero también, porque sus resultados no son aparatosos, “vendibles en los telediarios” como prodigiosos avances. No hay que olvidar por ejemplo que, cuando la “crisis” se instauró en nuestro país, el primer equipo eliminado por las nuevas autoridades políticas de Catalunya fue un equipo de atención precoz y preventivo, el EAPPP (el Equipo de Atención Precoz a los Pacientes en Riesgo de Psicosis del Institut Catalá de la Salut).

Pero asimismo hay que recordar que la poca atención concedida a la prevención es también el resultado de que los propios profesionales ignoran las formas y capacidades de la prevención, o de que, instalados en un supuesto bienestar –que no era de toda la población, no lo olvidemos— no han invertido en formación en prevención, en formación en nuevas técnicas, y no han invertido emocionalmente en el riesgo de enfrentarse a los políticos y administradores…

Antes he dicho que la formación psicoanalítica debe ser modificada, entre otras cosas, porque me parece hoy enormemente larga y costosa, tanto en tiempo y esfuerzos, como a nivel económico… En algún momento, he calculado que he dedicado a mi formación como psicoanalista más de 5.000 horas en conjunto. ¿El equivalente de cuántos máster y no digamos máster oficiales? O, si preferís, ¿cuantos créditos ETCS, como ahora se dice, supone eso? Pero si queremos progresar, hemos de formarnos. No queda más remedio. E invertir medios y esfuerzos en ello: no habrá progreso en nuestras disciplinas sin progreso en nuestra formación y en nuestras técnicas y ciencias. “París bien vale una misa” aunque, con la que está cayendo, tal vez debiéramos decir, como en Casablanca, “siempre nos quedará París”. Y ya veremos si nos queda.

En un campo tan nuevo, tan incipiente como, a pesar de lo que nos creamos, es la Psicopatología, la Psicología y el Psicoanálisis, con menos de doscientos años de historia como ciencias y técnicas, la formación y la formación continuada son imprescindibles, y todo profesional y toda organización que no invierta decididamente en ello está llamada al fracaso o a la regresión y el obscurantismo. La prevención y los trabajos en prevención exigen una formación aquilatada, unos estudios especializados y una práctica especializada con uno de los paradigmas útiles, una sensibilización comunitaria, una relación con los políticos y administradores al menos “suficientemente batalladora” y, al tiempo, “suficientemente buena”, etc. Por poner ejemplos concretos, en los cuatro campos en los que he trabajado más en prevención (el Programa preventivo de la Sociedad de Medicina  comunitaria español, el PAPPS de la Semfyc), el Programa del Niño Sano de la Generalitat de Catalunya, el Programa de Detección y Atención Precoz de las Psicosis del EAPPP, y los trabajos de prevención a través de los dispositivos de enseñanza, que estamos desarrollando actualmente junto con compañeras de Catalunya y de otras comunidades autónomas, han supuesto para mí al menos 20, 18, 12 y 5 años de trabajo y formación, respectivamente. Y miles de horas invertidas, obligado como me siento a revisar mis conocimientos psicoanalíticos y psicológicos para adaptarlos a las necesidades de promoción de la salud mental de la población y la prevención de sus trastornos.

Con el EAPPP

TdP: En ese ámbito, como acabas de recordar, fundaste y dirigiste el Equipo de Prevención en Salud Mental – Atención Precoz a los Pacientes en riesgo de Psicosis (EAPPP). ¿Qué destacarías de lo que se consiguió durante el tiempo en el que estuvo en funcionamiento?

Jorge L. Tizón: Junto con los compañeros que lo creamos y desarrollamos tenemos pendiente escribir un trabajo sobre el tema, y alguna cosa hemos tenido oportunidad de publicar en vuestra revista. Pero disponemos de los datos, estudios y experiencias publicados por la colección “Psicopatología y psicoterapia de las psicosis” (3P, de Herder editorial) y de una guía para la redacción de un trabajo futuro sobre el tema, más importante ahora que la continuación del EAPPP ya parece asegurada (en otra institución no dominada por los mismos “recortadores oficiales”) y, por lo tanto, gran parte de la orientación de su trabajo. Intentaré resumiros algunas de tales aportaciones, algunas de ellas ya publicadas en revistas nacionales o internacionales, tanto de Psicoanálisis como, sobre todo, especializadas en el ámbito de las psicosis.

En primer lugar, y antes que nada (porque estábamos hablando de prevención), creemos que hemos mostrado que es posible detectar, en la comunidad, los casos sin diagnóstico previo de Primer Episodio Psicótico y a las personas en Estado Mental de Alto Riesgo (EMAR). Eso si sabemos crear lazos con las redes locales, con la comunidad, con sus redes sociales. En segundo lugar, creemos haber aportado o comprobado una serie de aportaciones sumamente interesantes para la clínica de los pacientes con psicosis. Primero, la necesidad y la importancia de la atención psicoterapéutica en todas las fases de las psicosis, tanto para la familia como para el sujeto en riesgo de psicosis o en psicosis incipiente. Desde luego, damos por hecho que la importancia de diversos tipos de terapias psicológicas en el resto de los momentos de evolución de una psicosis está de sobras documentada, aunque en nuestro país casi no se practique. Hemos publicado en esa colección 3P de Herder[1] numerosos capítulos y varios libros sobre el tema. La colección entera está dirigida en ese sentido. Ahora bien, creemos que los psicoanalistas hemos de aprender, intercambiar y practicar mucho para extender la práctica de la Psicoterapia psicoanalítica con estos pacientes y sus familias, porque la actitud personal, las técnicas y sus adaptaciones, así como la necesidad de integrarse dentro de un equipo, imponen todo un campo de aprendizajes para el Psicoanálisis y los psicoanalistas a veces no suficientemente cuidado.

En el mismo sentido, nosotros hablamos a menudo de la importancia de las ayudas familiares, un asunto clave en la asistencia a los pacientes con psicosis, y sobre todo en sus primeras fases. Y fíjense que hablamos de “ayudas familiares” y no de “psicoterapia familiar”, para resaltar, entre otras cosas, lo modesto e incipiente de nuestras aproximaciones. Si inicialmente se hacen en el domicilio, mejor: las entrevistas familiares en el domicilio, con finalidad diagnóstica, muestran la organización familiar de forma global, no como en los servicios, que no deja de mostrarse parcializada. El tratamiento familiar o, como modestamente lo designamos, la “tanda de entrevistas familiares periódicas” es imprescindible para poder implementar tratamientos intensivos en las personas que consultan por problemas graves, sobre todo si son niños o adolescentes o padecen un trastorno mental grave.

En el mismo sentido corren otra serie de aportaciones clínicas que hemos ido descubriendo con nuestro equipo, tales como la importancia del trabajo de enfermería, pero de una enfermería especializada en el tema y capaz de una importante adaptación de su trabajo. Como son importantísimos los “acompañantes terapéuticos”, partiendo de profesiones diversas: enfermería, graduados sociales, orientadores, trabajadores familiares, educadores, etc. En el mismos sentido corren nuestra valoración de la importancia del tratamiento integrado, el que nosotros llamamos TANC (tratamiento adaptado a las necesidades de cada paciente y su familia en la comunidad) y, dentro de él, la diferenciación entre un “clínico principal”, el que más ve al paciente, a menudo la enfermera, el AT o el psicoterapeuta, unos clínicos secundarios, y un clínico referente.

Voy a seguir reivindicando una y otra vez la figura del “acompañante terapéutico” adecuadamente formado, apoyado y supervisado. Para el self gravemente vulnerabilizado y, a menudo, fragmentado del paciente con psicosis es un elemento estabilizador y cohesionador fundamental. Máxime si tenemos en cuenta el deterioro en el cual, por la influencia de los diversos derivados del miedo y las así llamadas “ansiedades persecutorias” (miedo al fin y al cabo), suelen haber quedado las relaciones próximas del paciente. Se trata de proporcionar unos “andamios externos” para quien le son imprescindibles, pero haciéndolo de tal manera que, al menos parcialmente, puedan introyectarse actitudes, habilidades, capacidades, modos de afrontar el miedo o las dificultades cognitivas y emocionales del paciente… O, al menos, que la experiencia con el “acompañante terapéutico” pueda vivirse como un espacio transicional que permite aproximarse tanto a los espacios de la realidad interna como a los espacios de la fantasía.

Por otra parte, en las psicosis, la figura del “clínico referente” es a menudo combinable con la labor de AT: una persona que integra los diversos tratamientos, citas, equipamientos y experiencias vitales, que visita el paciente y su familia pero, sobre todo, que intenta conocer e integrar, al menos en el equipo, en la mentalidad grupal del equipo, los avatares y diversas situaciones de ese grupo social doliente. La persona que padece síntomas psicóticos y su familia agradecen la existencia de un profesional “referente” accesible (durante años) para dudas y comentarios y sin trabas burocráticas. El “referente” es un profesional que realiza un trabajo de intermediación entre la teoría y la práctica asistencial. El “referente” ejerce de yo auxiliar, de “integrador del self”, algo fundamental en la clínica y en la terapia de la psicosis.

Como no dejaremos de reivindicar la importancia de la red social del paciente y su familia: todos, incluido el psicoanalista, y desde el principio, desde la detección del caso, han de trabajar para mantenerla, reconstituirla o, en algunos casos, construirla. Por ejemplo, en ese sentido a menudo digo que un puesto de trabajo, protegido o normalizado según las personas concretas y sus necesidades, es el “medicamento principal” de la psicosis, el tratamiento fundamental en un paciente con psicosis. Entre otras cosas, por la importancia que damos a las relaciones profanas y “semiprofanas” para la no involución emocional y para mantener las relaciones emocionales.

Para un equipo preventivo o de atención precoz, las interconsultas, realizadas con una frecuencia periódica, son la forma más efectiva para la comunicación y el trabajo con las redes asistenciales y sociales. En ese sentido, hemos podido ir descubriendo o revalorizando otros elementos clínicos, como la importancia del trabajo en red y, dentro de él, en “unidades funcionales” que reúnen a los diversos clínicos de los diversos equipos y departamentos que casi siempre intervienen con estos pacientes, como pacientes complejos que son. También, la importancia de las visitas domiciliarias, algo que vengo reivindicando para la salud mental desde hace decenios. Probablemente, desde que, como médico de cabecera, las hacía diariamente: el hogar es una representación espacial y gráfica del mundo interno del paciente y/o de la familia, además de ser uno de los lugares más apropiados para determinadas intervenciones tempranas basadas en las necesidades del paciente y su familia. Pero una determinada visión en la asistencia a la psicopatología ha hecho que, cada vez más, estemos atrincherados y burocratizados en nuestros despachos, esperando que el paciente posea el insight y la motivación necesarios para acercarse a ellos. Pero es que muchos de los pacientes graves, ni pueden ni quieren acercarse. Es la diferencia con los “neuróticos” típicos del Psicoanálisis clásico. De ahí que sea preciso poner en marcha sistemas como la visita domiciliaria, la atención sistemática a la familia y otros muchos, mucho más proactivos, decididamente preventivos,  clínicos (en el sentido de la etimología de la clínica: junto al lecho del paciente, junto al dolor del paciente y su familia). Y a veces, aunque el paciente o su familia no quieran. Y más si es un niño o un adolescente.

Algo que ya habíamos valorado enormemente en nuestro trabajo en las Unidades de Salud Mental de los barrios deprimidos de Barcelona, es la importancia de la recepción de los equipamientos de salud mental. Me refiero a la importancia de su personal y actitudes: es la representación del equipo, el primer contacto, la facilitación de los contactos, el tener capacidad de acoger o no vergüenzas, duelos y sufrimientos de los pacientes y sus familias. Es un personal, por tanto, que debe estar especialmente seleccionado, formado y apoyado en su trabajo. Es “la cara” del equipo. Aquí, la deformación burocrática del trabajo asistencial público, primando años trabajados, “listas de trabajo” o méritos curriculares por encima de esas capacidades, ha hecho un mal no pequeño a nuestros dispositivos.

Otras aportaciones del EAPPP, sumamente críticas para con el estilo de sanidad dominante, lo son sobre la acumulación de casos y el número de casos que debe contener cada clínico. No es acumulando casos como se hace una mejor asistencia comunitaria. Se necesita que los clínicos dispongan de un cierto tiempo y actividades en las que puedan pensar, contactar, reconectar, inter-consultar, pensar sobre el paciente y su familia, contener y, en ocasiones, evacuar sus ansiedades y emociones en un equipo contenedor… Y eso no siempre es cuestión de las autoridades administrativas, aunque hoy están especialmente ciegas ante el tema. En realidad, en el EAPPP soportábamos al final una carga de pacientes por clínico doble o triple que los equipos austrozelandeses o escandinavos: unos 30-40 casos por clínico en vez de 12-14. Os recuerdo que las Unidades de Salud Mental de Sant Martí, que dirigí, han sido los equipamientos de salud mental que han comunicado una mayor prevalencia en servicio de toda Europa, lo que significa, posiblemente, a nivel internacional. Y, sin embargo, gracias a unos modelos de tratamiento de base psicoanalítica y comunitaria,  que publicamos como libro de Guías o Protocolos clínicos, y gracias a su organización interna, en ellas se podía hacer psicoterapia, incluso prolongada, atender a niños y familias y, desde luego, cada psicoterapeuta formado podía llevar entre 1 y 8 psicoterapias breves y ultrabreves o de flash. También han sido las unidades que más pacientes con psicosis han tenido bajo algún tipo de tratamiento, en ocasiones sumamente elemental. Casi la misma cifra que, según las investigaciones internacionales, le dan a las psicosis en la población general: alrededor del 0’8-0’9 por ciento.

Pero claro, para ello se necesita un equipo bien seleccionado, y en ese sentido, he tenido la suerte de haber podido seleccionar y/o formar a gran parte de los excelentes compañeros y profesionales que han trabajado conmigo. Bueno, la suerte, no. Para lograr una selección por criterios de formación y capacidades he llegado a tener muy duros enfrentamientos con directivos, gerentes, políticos, sindicalistas… Pero considero que el tipo de sufrimientos del paciente con psicosis y su familia es tal, que hay que ser todo lo exigentes que podamos en las cualidades personales y técnicas de los equipos que los atienden. De ahí la importancia de la supervisión de la relación paciente-familia-terapeutas en las actividades terapéuticas.

Gracias a todo ello hemos podido comprobar y practicar otras aportaciones clínicas, tales como la posibilidad de usar dosis bajas de medicación, siguiendo así las Guías clínicas y lo recomendado por los expertos internacionales, cosa que en nuestro país, desgraciadamente, es excepcional. O la utilidad de los grupos e incluso de los grupos psico-educativos, una aportación cognitivo-conductual a estos tratamientos, que nosotros hemos replanteado desde la perspectiva psicoanalítica, con resultados y reformas en las que hemos comprobado con placer que íbamos coincidiendo con los clínicos de esa otra orientación más cuidadosos y comprometidos.

Nuestro modelo de tratamiento de las psicosis lo llamamos  “comunitario o psicosocial con base psicoanalítica”. Eso significa que tenemos en cuenta las aportaciones de la Psicología del desarrollo psicoanalítica y de las diversas formas de terapia psicoanalítica utilizables (individual, grupal, familiar, grupos de reflexión de los profesionales, actividades preventivas en la comunidad…).

A otro nivel, hemos llegado a ver cómo el trabajo en red basado en “unidades funcionales” o “equipos de trabajo funcionales” (y pasajeros) entre varios tipos de instituciones y departamentos (salud, enseñanza, salud mental, servicios sociales…) es imprescindible para promover un tratamiento adaptado a las necesidades personales y comunitarias, favorece la visión integral de la persona, evita duplicidades terapéuticas, optimiza recursos, promueve el respeto a las personas y a los profesionales.

Por otro lado, tengo que deciros que incluso para mí han significado una cierta sorpresa las ventajas de trabajar con cierta metodología científica con estos pacientes y sus familias: estábamos obligados, primero moralmente, para no dañar a estas personas, pero también porque, al tratarse de un equipo piloto, teníamos que organizar, difundir y publicar sus resultados. Además, porque nos interesa proporcionar apoyos empíricos y clínicos a otros equipos que están trabajando en la misma dirección. Y en ese sentido, no ha dejado de sorprendernos lo posible y útil que es combinar en estos trabajos pioneros el enfoque científico de forma que no excluya un trabajo integral y una atención al sujeto. Incluso hemos podido re-descubrir un valor secundario y relativo, pero sumamente sugerente, de determinadas herramientas psicométricas, bien seleccionadas y aplicadas con cuidado, para la mejoría clínica de estos pacientes. Entre otras cosas, porque las escalas y cuestionarios, bien explicados, mejoran la vinculación con el equipo: la persona se siente bien tratada y “estudiada”. Pero, también, porque son formas menos ansiógenas, más “operativas”, de entrar en contacto con la propia historia y con la evolución del trastorno para personas dominadas por ansiedades confusionales y persecutorias –y también con un pensamiento más o menos operativo–.

Por último, otro de los descubrimientos y placeres de este trabajo ha sido re-descubrir la importancia de la prevención en nuevas formas y campos. Por un lado, trabajando con los muchachos de todos los Institutos y Centros concertados de la zona en nuestros modestos “talleres de sensibilización a la salud mental”. Por otro, colaborando durante más de un decenio en la formación en factores de riesgo y contención con el personal de Pediatría de toda Catalunya, dentro del Programa de Formación para la Promoción de la Salud Mental desde Pediatría, que he dirigido durante estos años, y en la redacción del apartado correspondiente del “Programa del Nen Sà” catalán. O co-dirigiendo el primer programa de ayuda preventiva para el desgaste profesional puesto en marcha por la sanidad pública española, y uno de los más planificadamente integrales de Europa (el APEP: Ajuda preventiva en l’Esgotament Profesional). O trabajando durante más de veinte años codo a codo con el personal de atención primaria en el desarrollo del Programa de Prevención en Salud Mental de la SEMFYC (la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunidad).

Ha sido un trabajo tan enriquecedor, tan apasionante, tan innovador, que, como veis, podría estar hablando de él horas y horas… Lo importante es que ha dado sus frutos: el primero de todos que, en cuanto el EAPPP fue creado, todas las instituciones de la salud mental de Catalunya solicitaron equipamientos similares, o una línea de detección precoz y tratamientos precoces, lo cual ya fue un avance en sí mismo. Además, ciertamente, creo que un poco hemos contribuido al cambio de forma de pensar y enfocar las psicosis en nuestra sociedad, hasta hace poco tan dogmatizado y adormecido con sueños generosamente regados por ríos de psicofármacos… Pero, como ya os he dicho, una y otra vez hemos tenido sorpresas positivas inesperadas. Por ejemplo, la comprobación en otro campo de que la mejor manera de formar a los equipos comunitarios y, sobre todo, a sus líderes reales, en la Psicología y Psicopatología del desarrollo son… los seminarios de observación de bebés. En ese sentido, los seminarios de Observación de Bebés según el modelo psicoanalítico de Esther Bick, y de Observación Terapéutica en la Infancia, según mi modelo mixto, los he podido realizar a lo largo de treinta años y, por supuesto los he seguido realizando con los dispositivos comunitarios que trabajaban con el EAPPP. Comenzamos a hacerlos en la sanidad pública junto con Núria Abelló, Vitoria Lerroux, Carmen Amorós y María Marcos, y justo este mes he terminado el que realizaba con personal de esos equipos comunitarios del territorio del EAPPP. Y todos coincidimos que, nuevamente, ha sido una gran experiencia, tanto en lo humano, como en lo profesional y formativo…

Subiendo, subiendo… (Picos de Europa)

TdP: Nos consta que el EAPPP consiguió una disminución de un 20% de las hospitalizaciones de personas con diagnóstico de esquizofrenia y otras psicosis en las tres Áreas Básicas de Salud con las que trabajaban, con la disminución del gasto sanitario que esto supone. Tu trabajo fue reconocido con la concesión en el año 2009 del Premio a la Excelencia en la Calidad Asistencial en Salud Mental y Psiquiatría de la Fundación Avedis Donabedian, y con el premio a la Excelencia del Colegio de Médicos de Barcelona que te concedieron en 2010. Habiéndose demostrado la rentabilidad del EAPPP tanto a nivel asistencial como económico, ¿cómo entiendes el cierre del EAPPP a finales del año pasado por parte de la Administración Catalana?

Jorge L. Tizón: Dos aclaraciones: el premio a la Excelencia en Calidad Asistencial fue otorgado al equipo que dirigía, el EAPPP, no a mí personalmente. El otro premio, más personalizado, que mencionáis, es el Premio a la Excelencia Profesional 2010 del Colegio de Médicos de Barcelona,  que me fue concedido por la Junta del Colegio en tanto que “Promotor referente de la prevención y la asistencia en salud mental dentro de la atención comunitaria”, una designación que algo tiene que ver con mis trabajos y afanes, al menos como deseo.

Premio a la Excelencia en Calidad Asistencial

El EAPPP ha mostrado que la asistencia integral, humana, que tenga en cuenta lo psicológico y que tenga en cuenta las emociones y el mundo interno en la psicosis, tanto del paciente como de sus familiares, no es un tratamiento costoso o inaplicable sino que, por el contrario, es un tratamiento eficaz y eficiente, con unos costes inferiores al “tratamiento habitual” de estos pacientes. Como ya han demostrado los equipamientos escandinavos, ingleses y austrozelandeses en este ámbito, sus costes son entre un tercio y dos tercios menores. En nuestro caso, nosotros habíamos calculado que el coste económico global del equipo, en capítulo I y capítulo II, podía quedar amortizado por datos como los que os daré a continuación: entre 120 y 300 días de ingresos al año, es decir, con que 15 pacientes ingresen en servicios de psiquiatría de hospital general 20 días al año (y en realidad, ingresábamos entre 1 y 3 pacientes al año). Otra comparación de costes: con que entre 39 y 80 pacientes gastaran en fármacos la mitad de lo habitual en nuestros medios (y, con varios perfiles de nuestros pacientes, nuestro uso de fármacos era de la tercera parte de lo habitual en nuestros medios). Otra: con 8 a 20 pacientes con bajas prolongadas, en invalidez o con diversos tipos de pensiones (algo que trabajábamos, como os he dicho, desde los primeros contactos, con lo que la mayoría de los pacientes con un primer episodio de psicosis o en estado mental de alto riego, seguían con su trabajo o estudios habituales. Y eso incluso en una situación de crisis económica como la que desde el 2008 están padeciendo particularmente las familias trabajadoras de nuestros medios…). Con una sola de esas circunstancias se amortizaban los costes del servicio y, como acabáis de recordar, en los resultados de nuestro equipo se daban varias de ellas al mismo tiempo. No costábamos nada nuevo, sino que ahorrábamos en economía (y, sobre todo, en sufrimientos).

Y, sin embargo, posiblemente el primer servicio cerrado en Catalunya por parte del Servei Català de la Salut (que dice “organizar, evaluar y controlar” la asistencia pública y la concertada) ha sido el EAPPP. El EAPPP era ya casi el único servicio comunitario de salud mental de Catalunya público, no concertado. Y ha sido cerrado a pesar de que ya había mostrado a nivel nacional e internacional su eficacia, eficiencia y efectividad. Y, como veis, no sólo con datos clínicos, sino a nivel económico: como decíais, reducción de hasta el 20% de los ingresos, reducción del coste de la medicación hasta la tercera parte para alguno de los perfiles de pacientes, reducción de los días de baja de los pacientes y sus familiares… Pero ha sido cerrado en septiembre del 2011 sin dar las más mínimas muestras de sensibilidad hacia el tema por parte de las autoridades sanitarias catalanas, sin oír siquiera a sus integrantes de esa época, mis compañeros, tal vez en una manifestación más de su obediencia a otros intereses y/o pensamiento y/o perspectivas sanitarias (¿?), con lo que se convierten en “despedidoras a sueldo” de los especuladores transnacionales, lo sientan así o no.

Porque la administración catalana, como la española y en alianza con ella, están desarrollando un programa de privatización ultraconservador del estado, al que llaman “los recortes” porque “los imponen los mercados”… En su mayor parte son eufemismos y falsedades, porque en muchos casos queda bien claro que lo que eliminan y recortan es, precisamente, lo que más evita costos inútiles a medio y largo plazo y, sobre todo, evita negocios privados. Si una serie de dispositivos de prevención y atención precoz de las psicosis crean puestos de trabajo (no producen dividendos a empresas transnacionales, sino salarios a familias concretas nacionales), se cierran. Si evitan la iatrogenia y la cronificación, además de hacer tratamientos realmente más baratos que los que habitualmente se están dispendiando, se cierran. Si están practicando tratamientos que las guías clínicas y todos los estudios apuntan como los tratamientos de futuro, se cierran. Y no sólo en Catalunya.

La desaparición de esos servicios muestra claramente el talante privatizador de las llamadas “reformas”, una auténtica contra-revolución conservadora (sin revolución en marcha, encima). Por eso no es llamativo que el primer equipo eliminado en Catalunya fuera el EAPPP, aunque ahora se haya re-constituido con la ayuda de otras instituciones de la salud mental. Suponiendo incluso que lo hubiéramos hecho muy mal, que está demostrado que no es así, pero suponiendo eso, ¿creen ustedes que era el servicio más caro, más costoso o menos rentable de Catalunya? NO. Pero era un servicio que planteaba otra forma de afrontar la psiquiatría de las psicosis y, en general, la asistencia psicológica, psiquiátrica y social. Sobre todo, era un equipo preventivo. ¿Cómo defender sus beneficios a medio plazo, si todo hay que enfocarlo electoralistamente, en períodos de 4 años, para que los mismos o sus alternantes sean elegidos? Es otra muestra de la profunda corrupción de la democracia que están realizando políticos y administradores, en el mejor de los casos cortoplacistas, electoralistas…

Pero en este caso, la contrarrevolución conservadora va más allá: se trata de eliminar todo lo que plantee un alternativa diferente a la de hacer negocios privados con la enfermedad y el sufrimiento humano, que son una excelente e inagotable fuente para esos negocios. El petróleo se acabará, los alimentos y las hambrunas a nivel mundial están ya “organizados” para maximizar beneficios, el agua ya está controlada, pero el sufrimiento humano existirá siempre, de una forma o de otra: una fuente de negocios inagotable si se quiere un orden social basado en el beneficio privado y a corto plazo a partir del sufrimiento o de lo que sea…

El premio a la excelencia profesional, así como otros premios que he recibido personalmente o como miembro de los equipos en los que he trabajado, creo que casi siempre lo ha sido por trabajos orientados por una perspectiva comunitarista, por una perspectiva de la atención sanitaria y psicosocial basada en la solidaridad. Y realizada en equipo. Eso, por un lado. Y, por otro, las organizaciones asistenciales y las guías clínicas que hemos desarrollado se distinguen de gran parte de las habituales en nuestros medios porque tienen en cuenta elementos tales como las emociones humanas básicas, la importancia de la relación, la importancia de los primeros años para la vida posterior, la importancia del cuidado del encuadre de las relaciones asistenciales para que éstas resulten eficaces, eficientes y efectivas, etc. Todo lo contrario a lo que ahora se está imponiendo sobre la atención sanitaria española, con sus defectos, una de las mejores del mundo, y que, si dejamos que la hundan, como pasó anteriormente con el National Health Service británico, tardaréis decenios en recuperar. Y con grandes costes y sufrimientos, porque este movimiento de la derecha conservadora no se trata de un movimiento a corto plazo, sino que está intentando una auténtica contrareforma: donde había cuidado social, ha de haber beneficio privado y a corto plazo. 1.400 millones de chinos, 1.200 millones de hindúes, los pueblos de África y de Sudamérica, ya no están dispuestos a soportar el expolio brutal que Europa y los USA han practicado con sus riquezas y sus poblaciones durante siglos. Y nuestras clases dirigentes han decidido que no quieren disminuir sus beneficios. Nosotros, nuestras formas de vivir y relacionarnos, nuestro mundo interno, nuestra calidad de vida, nuestra salud y nuestras familias debemos ser las nuevas bases del negocio…

TdP: ¿Cómo ha cambiado tu concepción de las psicosis y las perspectivas de su tratamiento después de tanta experiencia?

Jorge L. Tizón: No tanta, no tanta… Es un campo tan desconocido, tan dogmatizado, de tan difícil contacto y comprensión aún, que no creo que mi experiencia profesional, incluso con mis propias vivencias personales, y las de familiares, allegados y amigos con psicosis, sea o haya sido suficiente…  Sin embargo, gracias a los investigadores y clínicos que nos precedieron y que he nombrado más arriba, y con los cuales he tenido la suerte de relacionarme personalmente, y gracias también a mis compañeros de trabajo y mis pacientes, mi perspectiva del trastorno psicótico hoy es tan diversa de la habitual que se diferencia de la oficial en casi todos los apartados, y de forma notable. Ha habido durante decenios una especie de dique formado de dogmas, ignorancias e intereses ocultos, todo amalgamado, para que una perspectiva de las psicosis más psicosocial, con menos dogmas biológicos, pero sin despreciar lo biológico, con mejor entendimiento de la relación entre nature y nurture, sólo ahora ha podido abrirse paso.

En ese sentido, quisiera recordar aquí las aportaciones pioneras de los investigadores psicoanalíticos, hoy apoyados por investigaciones de la Psicología experimental como las de Meaney y Feder, que muestran que las relaciones tempranas influyen no sólo en la citoarquitectónica cerebral y neuronal, sino en la expresión genética, y de forma trasmisible a otras generaciones. O los trabajos de Kashan y colaboradores, mostrando la importancia de los duelos en el embarazo para el desarrollo posterior de trastornos psicóticos en el hijo de aquel embarazo. O el reciente meta-análisis (de 2012) de Varese, Read, Bentall y colaboradores sobre los efectos psicotizantes de los traumas y problemas psicosociales graves de la primera parte de la vida sobre el desarrollo de la psicosis… Hay tanta deformación, ignorancia y ocultamiento sobre estos temas, que ni con todos los libros de la colección 3P podemos dar cuenta de los mismos. Cuanto más en una simple respuesta, que es lo único que puedo hacer aquí…

Por eso os decía antes que mi perspectiva actual de las psicosis difiere de la “oficial” y habitual en casi todos los apartados: en la definición de esquizofrenia, como “una enfermedad genética del cerebro” o como una forma de “psicosis desintegrativa post-puberal” (la “ruptura psicótica postpuberal”, que suelo decir en mis seminarios psicoanalíticos); en la historia de su estudio, enormemente dogmatizada y sectarizada; en la epidemiología de las psicosis: ¿uno por ciento de esquizofrenia o 0’6-0’8 por ciento y los trastornos delirantes mucho más frecuentes que lo que dice la psiquiatría biologista (precisamente porque no tienen una fácil pseudo-explicación biológica)?; etiología de “desequilibrio bioquímico del cerebro” o biopsicosocial; cuadro clínico dominado por los “brotes” o por la importancia de las vulnerabilidades, factores de riesgo, estados mentales de riesgo, y por la DUP y la DPUP (duración de la psicosis no tratada psicosocialmente); en su diagnóstico, basado en los “First Rank Symptoms” o bien en la fragmentación del self; en su curso (con fases y recaídas, o dependiendo del tratamiento y de cómo las cuide la red social); en su pronóstico (mucho más deteriorante si no hay ayudas psicoterapéuticas, psicosociales y laborales); y, por supuesto, en su tratamiento (neurolépticos y más neurolépticos, tramposamente llamados “antipsicóticos”, o bien un tratamiento integrado psicológico-psicoterapéutico, biológico y con las redes sociales…).

El resultado es que hoy a menudo planteo como provocación al pensamiento si la “esquizofrenia es una enfermedad genética del cerebro”, tal como planteaba la antigua definición del National Institute of Mental Health norteamericano, o hemos de entender la esquizofrenia como una forma de psicosis (o, incluso, como un término a desechar, como dicen algunos de mis compañeros de la ISPS). Una forma de psicosis resultado de la acumulación de diversos factores de riesgo biológicos, psicológicos y/o sociales, progresivamente deletéreos para la estructuración neurobiológica, psicológica y psicosocial. En ese sentido, tal vez debamos atrevernos a pensar la “esquizofrenia”, el “síndrome esquizofrénico” o la “psicosis desintegrativa postpuberal” como el resultado clínico (biopsicosocial) de una psicosis mal tratada y maltratada a lo largo de años, en condiciones psicosociales disociadoras.

Desde un punto de vista más estrictamente psicoanalítico, mi concepción de las psicosis, que amplío en alguno de mis libros y en varios trabajos, parte del estudio de las dificultades de integración del self ya desde la infancia, con la pervivencia a lo largo de los años de “núcleos psicóticos” o “self psicóticos” encapsulados hasta la ruptura psicótica. Otro elemento clave en mi perspectiva, que no puedo ampliar aquí, es la idea de que, a pesar de esa fragmentación del self, existe un modo de “organización de la relación” que domina en el paciente con “estado mental de alto riesgo de psicosis” y en el paciente con psicosis, salvo es su momentos más agudos: es el modelo, pauta u organización de la relación que llamo “simbiótico-adhesiva”, que es donde se apoyan los “síntomas en negativo” y, como organización para la relación que es, lo más difícil de cambiar en el paciente con psicosis ya estructurada o declarada.

Y otra vez lo principal en la prevención es ser capaces de atender a lo connatal y las vulnerabilidades constitucionales (no sólo a lo genético, sino al cuidado de las embarazadas y puérperas de riesgo) y, al tiempo, proteger las relaciones tempranas, el sufrimiento temprano excesivo e inelaborable en esos sujetos y esas triangulaciones iniciales de riesgo. Y en el tratamiento, la importancia de la psicoterapia y la posibilidad de realizarla, la importancia de los tratamientos integrados, la importancia de otro tipo de dispositivos para el cuidado de los primeros episodios agudos de psicosis: por ejemplo, residencias para crisis, Healing Homes, dispositivos tipo Soteria y Open Dialogue, etc.

TdP: Si te pidieran una orientación: brevemente, ¿qué le dirías a las familias de las personas que padecen un trastorno psicótico en la actualidad?

Jorge L. Tizón: Estoy escribiendo un libro sobre el tema, trabajo que, por compromisos asistenciales o docentes más perentorios, lleva ya un notable retraso. Por encargo de la Revista de Formación Médica Continuada escribí una serie de 6 trabajos sobre ese tema, que se han publicado en ella en 2010 y 2011.

Creo que hoy a los familiares les diría que piensen que un trastorno psicótico es algo que puede mejorar, que aunque fuera ya crónico cuando se dieron cuenta, pueden tener unas ciertas esperanzas realistas de mejoría. Que para ello necesitan que los tratamientos que se le administren a su familiar con psicosis sean integrales, incluyan la psicoterapia, tanto del paciente como de la familia, y las ayudas ocupacionales y/o el trabajo protegido… Que eviten a los servicios y a los profesionales que administran habitualmente más de tres psicofármacos al tiempo al paciente, o que no saben trabajar con ellos, los familiares, en sus dificultades cotidianas de convivencia y en determinar factores de riesgo y señales de alerta de recaída. Y sobre todo, que se vinculen, que se asocien y que reivindiquen.

En buena medida, las reivindicaciones de sus asociaciones han estado mediatizadas y coartadas porque sus financiadores son la industria farmacéutica o la propia administración. Deben liberarse de esos corsés y hemos de ayudarles a que lo logren: la administración tiene obligación de financiarlas, a cargo de los presupuestos sanitarios y sin cortapisas antidemocráticas; las asociaciones de usuarios y familiares, el deber de exigir tratamientos y ayudas integrales, bien dotados, eficaces, eficientes, accesibles, seguros y administrados cuando se necesitan, no dos a ocho años después de estar sufriendo síntomas y síntomas… Desde luego que esos tratamientos han de estar apoyados en pruebas empíricas, desde luego, pero también en experiencias piloto transformadoras. Y deben ser tratamientos continuados y realizados por profesionales dedicados y bien formados. En caso contrario, los familiares de pacientes con psicosis pagarán el pato de la crisis doblemente, como grupo psicológica y socialmente desfavorecido que suelen ser.

TdP: Como nos has dicho, diriges en la actualidad  la Colección 3P (Psicopatología y Psicoterapia de las Psicosis) de Herder Editorial. ¿Cómo surgió esta Colección y cuál es tu experiencia como editor de la misma?

Jorge L. Tizón: En un determinado momento, me cansé de oír la “jaculatoria” con la que descalifican algunos de nuestros trabajos clínicos y organizativos y, sobre todo, descalificaban al Psicoanálisis y sus aplicaciones: “no hay evidencias científicas para…”. Entre otras cosas, porque mis compañeros y yo sí conocemos evidencias o pruebas en el sentido que esos administradores sanitarios, políticos, periodistas o compañeros profesionales negaban. ¿Qué es lo que pasaba? ¿Que ellos no las conocían o que no leían? Es entonces cuando decidí que, para facilitar que leyeran, que las conocieran, se podrían publicar. Y, además, traducidas, para que todo fuera más fácil.

Con entusiasmo (y el riesgo económico que su entusiasmo lleva aparejado), dos editores, Raimund Herder y Hans Schulz, confiaron en mi idea y gracias a eso vio la luz la colección 3P de Herder, Psicopatología y Psicoterapia de las Psicosis: para proporcionar esa otra visión, más psicológica, psicosocial y comunitaria de esos tres aspectos de las psicosis. Hoy ya tengo claro que los mismos que recitaban la jaculatoria, la siguen recitando. Pero ahora ya podemos decir que, o bien no leen, no se forman, o bien sólo leen los libros y trabajos que les regala… la industria farmacéutica y la administración (ésta última, a su vez, demasiado a menudo financiados otra vez por la industria farmacéutica).

De ahí que la colección, probablemente, la hemos reorientado en el sentido de proporcionar no sólo datos, pruebas, evidencias, sino también sistemas de trabajo con los pacientes con psicosis, tanto adultos como niños. También pensamos incluir escritos polémicos y alternativos, experiencias concretas de  diferentes perspectivas, tanto técnicas como no técnicas, tanto empíricas como vivenciales, sobre nuestra relación con la psicosis, tanto personal como social, y con nuestros propios aspectos psicóticos, tanto personales como sociales. Si no contamos con el apoyo de la población, me da la impresión de que los cambios en este terreno serán muy lentos.

El tener que seleccionar de la bibliografía internacional 3 ó 4 libros al año sobre el tema, leer o revisar tres o cuatro veces más,  y escribir el prólogo de la edición en castellano de cada uno de ellos, me ha proporcionado unos conocimientos y conocidos que hoy considero sumamente interesantes, incluso inestimables para mi enfoque profesional[2].

TdP: En el año 2010 el Colegio de Médicos de Barcelona te otorgó el Premio a la Excelencia profesional. Este premio se da para “distinguir  a médicos con un comportamiento ejemplar en el terreno de la asistencia, la educación médica, la investigación o en el campo de la bioética”. ¿Qué te ha supuesto recibir este premio?

Jorge L. Tizón: El que me otorgaran el premio me cogió totalmente por sorpresa. No me lo esperaba, como le dije a la Junta del Colegio de Médicos. Me sorprendió su apertura de miras y me hizo ilusión, sobre todo, porque, como dice el texto del premio, estaba concedido por mis intereses preventivos y comunitarios.   Y eso sí que me parece bien en un Colegio de Médicos actual y por eso lo acepté. Porque es muy de desear que las instituciones premien o valoren de vez en cuando a personas, grupos o instituciones dedicadas al cambio, a la trasformación de la sociedad y sus aparatos, dispositivos y sistemas…

TdP: El hecho de que el Colegio de Médicos premie a un psicoanalista nos puede hacer sentir cierta esperanza en los tiempos que corren. En este sentido,  ¿qué crees que debería hacerse desde la perspectiva psicoanalítica para conseguir una mayor presencia en el ámbito de la medicina en general y de la salud mental en particular?

Jorge L. Tizón: Como ya he dicho en varias ocasiones en esta entrevista, siempre he sido partidario de una participación mucho más activa de los psicoanalistas en las instituciones públicas, en la universidad, en la sanidad pública, en la prensa, en las polémicas de prensa incluso… Pero nuestras sociedades, demasiado dominadas por las sociedades norteamericanas  y afines, sí que han estado viviendo en una burbuja: con trabajar bien, obscuramente, en privado y privadamente, y poner murallas contra la curiosidad y las “infiltraciones” de la sociedad civil en nuestros gremios profesionales, se decía que bastaba. Una enorme simplificación. Si a eso se le añaden décadas de dogmatismo interno y externo basadas en la defensa a ultranza del “pensamiento psicoanalítico y político correcto”… así se entiende que estemos donde estamos.

Por eso soy partidario de abrir la discusión en todos los campos y, para ello, eliminar cuanto antes jerarquías y jerarquizaciones dentro de nuestras sociedades y en nuestra formación, que no han hecho sino perpetuar ese pensamiento artificialmente reducido de miras…

Creo que como terapeutas y como profesionales, como técnicos, tenemos que abrirnos a la  necesidad de control de calidad de nuestras terapias, de la eficacia, eficiencia, accesibilidad, oportunidad, etc. de la Psicoterapia y el Psicoanálisis, ser capaces de deslindarnos de espiritualismos y esoterismos varios, trabajar integradamente con la clínica pública, el trabajo interdisciplinar, la universidad, las instituciones de control de calidad, trabajar urgentemente nuestras dificultades teóricas tales como la falta de integración de teorías y modelos psicoanalíticos, el panglosisimo, la existencia de teorías múltiples y numerosísimas e innecesarias teorías “ad-hoc”…

TdP: Acaba de aparecer El poder del miedo, tu último libro. ¿Hay alguna relación entre tu interés del libro y la situación socioeconómica y de crisis que estamos viviendo?  ¿Cómo ves la actual crisis?

Jorge L. Tizón: En realidad, nuevamente, se trata de un libro comenzado a escribir por encargo. Médicos de familia de Lleida y el editor me insistieron durante dos años en que lo hiciera, de forma tal que, al final, no me podía negar. Y lo que comenzó a ser un libro de divulgación, cuando profundicé en el tema del miedo como emoción básica humana, me llevó a replantearme numerosos elementos de mis concepciones teóricas y mi manejo técnico de las mismas, en salud mental, Psicología, Psicoanálisis y Psicoterapia. Venía trabajando ya hace años en el tema de las emociones para el ciclo sobre ese tema que se ha realizado en varias ciudades españolas. Me hallaba pues  sensibilizado sobre el mismo, de modo que me lancé a profundizar e intentar ponerme al día de mis insuficiencias y desconocimientos en aspectos clave de las emociones: por ejemplo, en las aportaciones de la antropología, la biología y las neurociencias sobre las mismas. También, en el replanteamiento de la teoría psicoanalítica y la práctica del Psicoanálisis, la Psicoterapia e incluso de la Psiquiatría que implica el tener en cuenta las emociones básicas como algo genéticamente pre-programado, pero que aprendemos a modelar en el intercambio primigenio con nuestra madre, padre y cuidadores iniciales.

De ahí a replantearme el uso de esos cambios de perspectiva en el Psicoanálisis y la Psicoterapia, hay sólo un paso, que hacía un decenio había comenzado, a raíz de las reflexiones que tuve que realizar con el libro sobre El humor en la relación asistencial. Y de ahí a los planteamientos más teóricos, hay un paso lógico y casi obligado: ¿Os habéis planteado que cuando Freud hablaba de las pulsiones como las motivaciones más profundas del ser humano, ancladas en la biología, cuando las definía como “su mitología” (Eros y Thanatos), era porque, a pesar de que el Psicoanálisis ha sido una de las teorías y técnicas psicológicas basadas en los afectos, los sentimientos,  aún no había suficientes conocimientos sobre las emociones básicas? ¿Qué hay mas motivante y enraizado (incluso genéticamente) en la biología que las emociones básicas?

Hoy tal vez ya no necesitamos una “mitología”, en palabras del propio Freud, sino apoyarnos más directamente en los datos proporcionados por las numerosas ciencias, con la Medicina clínica, la Psicología y el Psicoanálisis a remolque, que las están estudiando. Pero eso nos lleva a replantearnos toda la teoría psicoanalítica… Y no sólo psicoanalítica, sino psicológica y psiquiátrica en general. Hoy en día, al menos en sus vertientes clínicas, pivotan sobre la ansiedad, su génesis, su cantidad, sus formas, su elaboración. Pero, dentro de la nueva perspectiva antropo-socio-bio-psicológica…

¿Qué es la ansiedad? ¿Una emoción diferenciada? ¿O es tan sólo el mecanismo biopsicosocial, basado en el “síndrome general de adaptación”, que se pone en marcha con cada emoción, y que se cronifica cuando determinadas emociones como la ira, el miedo, el asco, la sorpresa, la tristeza o la vergüenza son demasiado poderosas o continuadas? No parece que los descubrimientos biológicos o antropológicos actuales vayan en el sentido de considerar la ansiedad como una emoción equiparable con esas emociones primitivas y básicas. ¿Y si muchas de las ansiedades persecutorias de las que hablamos fueran, en realidad, lo que notamos de una emoción primitiva como el miedo, y en dos de sus versiones, la una más persecutoria, el miedo al daño físico, y otra más “reparatoria” (como a mí me gusta designar a lo que Klein llamó “ansiedades depresivas”), el miedo a la pérdida del objeto? Y ¿cómo engranar en la perspectiva psicoanalítica y psicológica en general esas otras emociones básicas que son el asco, la ira, el placer-alegría, la sorpresa y búsqueda de conocimiento como emoción, o la tristeza y la vergüenza?

Sobre el placer como emoción básica, Freud hizo aportaciones geniales, cuando lo pensó como placer relacional, la psicosexualidad, la libido… Sobre la ira, vinculándola con la destructividad y el “instinto de muerte”, también reflexionó ya Freud y, en general, los psicoanalistas freudianos y kleinianos. Sobre el conocimiento como pulsión  básica, por ejemplo, Bion, Meltzer y algunos postkleinianos. Sobre la tristeza, muchas escuelas psicoanalíticas y, entre ellas, kleinianos y postkleinianos, además de los relacionalistas. Sobre la vergüenza, algunos psicoanalistas respetuosos con otras ciencias, como Erikson, Roheim, Money-Kyrle, las psicoanalistas de niños, muchos psicoanalistas relacionales hoy… Pero ¿y sobre el asco y la sorpresa? ¿Y se dan ustedes cuenta de lo que pasa con la meta-psicología o teoría psicoanalítica si en vez de libido y destructividad, una visión dicotómica, hablamos de 7-8 emociones, con las que todos nacemos, y que los padres y cuidadores ayudan a modular en el mundo externo y en el mundo interno, a través de fases del desarrollo o de “transiciones psicosociales” (entendidas como nuevas configuraciones emocionales y microsociales), que hoy ya se han estudiado también a nivel psicoanalítico, experimental, antropológico, sociológico…? ¿Y si todo ello lo vinculamos a las amplísimas investigaciones desarrolladas sobre el impacto emocional, cognitivo y biológico de los duelos, los traumas, el sufrimiento crónico…? Es un mundo teórico menos simple… pero tal vez más verosímil.

Luego, cuando el libro ya estaba avanzado, se despertó el clamor popular de la “Democracia Real YA” y los “indignados” españoles, que pronto se extendió a más de setecientas urbes del globo. Es la “spanish revolution”, creo que una de las principales aportaciones españolas a la historia del mundo contemporáneo. Si bien hoy no sabemos cuál será el provenir y posibilidades del movimiento de los indignados, en sí mismo ha sido un fenómeno sociológico de primera magnitud: varias generaciones aparentemente autosatisfechas y/o adormecidas por el miedo se ponían en pie con nuevas formas de comunicar, hacer, actuar… Había que reflexionar cómo habían logrado liberarse del miedo introyectado. Además, la convivencia ocasional con indignados de Barcelona o Madrid me proporcionó un impulso vivencial, vital, para hacerlo. Y hoy creo que esos elementos deberían ser meditados. No sólo a nivel político y social, lo cual es de una obviedad manifiesta –tan manifiesta como los intentos de no hacerlo usando  todo tipo de autoritarismos y control de la información–, sino incluso a nivel teórico y, desde luego, en el estudio del miedo como emoción básica humana.

Todo un programa para replantearse no sólo el Psicoanálisis, sino el conjunto de las disciplinas de la salud mental, incluida la Psicología. El puesto central de la “ansiedad” está en crisis… A partir de ahí, sólo estamos comenzando a atisbar un replanteamiento de todas esas disciplinas, replanteamiento que a mí mismo me abruma. La verdad es que me siento un poco desbordado por él. Alegremente desbordado, pero con ansiedad, diría humorísticamente. Ante él, de lo único que creo estar medianamente seguro es de que, de la Psiquiatría biologista oficial, y de la proliferación de supuestos paradigmas y programas de investigación psicológicos en pugna mutua, que es la realidad actual, una posibilidad es que siga desarrollándose una Psicología basada en la relación y, por lo tanto, una Psico(pato)logía basada en la relación… ¡Que ustedes la vean y ustedes la vivan!

TdP: En muchos de tus artículos y libros aparecen poemas y personajes de la literatura. ¿Cuáles son tus poetas favoritos? ¿Qué escritores te gustan más? ¿Qué estás leyendo actualmente?

Jorge L. Tizón: Bien visto. No entiendo la comunicación, ni siquiera la científica, sin la participación de la emoción. En definitiva, como muy bien descubrió el Psicoanálisis, la emoción es el elemento clave en la introyección y, por lo tanto, en los aprendizajes, en todos los aprendizajes. Por eso utilizo una y otra vez elementos literarios en mis textos, incluso los más empíricos. Porque sin emoción no hay comunicación ni introyección.

Desgraciadamente, mis ocupaciones clínicas y sanitarias, incluso hoy, con los hijos ya mayores e independizados, no me dejan tiempo suficiente para la lectura, que siempre ha sido un gran placer para mí, como todas las artes, con la música en un lugar destacado, a  la cual he dedicado miles de horas de mi vida “pre-psicoanalítica” y muy pocas desde entonces.

De ahí que en el terreno artístico me sienta un auténtico ignorante… pero un ignorante que aprecia lo que ignora o conoce poco. Además, he tenido la suerte de relacionarme durante años con poetas como Aníbal Núñez o Joan Fortuny y eso me ha hecho sentir aún más agudamente mi ignorancia y desamparo en estos campos…

De ahí también que la lista de mis gustos literarios parezca a menudo una especie de desnortado camino en un terreno lacustre de alta montaña con niebla… Desconocimientos, obscuridades, pérdidas, vueltas y revueltas… A bote pronto os diría que aprecio y admiro los escritos de Miguel de Cervantes, Shakespeare, Saramago, Borges, García Márquez, Delibes… Que siempre me ha interesado la narrativa castellana, tanto clásica, como del “segundo renacimiento”, tras nuestra guerra civil… Que en mi pubertad leí  bastante los clásicos tanto castellanos como rusos (Dostoieski, Tolstoi, Turgeniev, Gogol, Chejov, Gorki…). Que en poesía, donde aún me siento más ignorante, conozco un poco la generación de la República española, la generación del 27 y siguientes, he leído bastante del clasicismo castellano (Garcilaso, Lope, Quevedo, Góngora…), y hago algunas incursiones en poetas más contemporáneos como Ullán, Gamoneda, Núñez, Goytisolo… Que valoro, hasta donde puedo llegar a comprenderla, la poesía catalana del XX y XXI, y en particular Espriu, Carles Riba, Fortuny… Me interesa también la lírica renacentista europea. Que siempre me han interesado los poemas de cantautores tales como Raimon, Llach, Sabina o las “Voces Ceibes” gallegas… Que en novela lo mismo me gusta la novela negra, tanto clásica (Hammett, Chandler, Woolrich, Chase…) como más moderna (Vázquez Montalbán, Larsson, Mankell, Silva…). También, cómo no, soy un aficionado a la novela de “ciencia ficción” clásica (Borges, Asimov, Lem, Clarke, Huxley, Bradbury…) y me atrae el cyberpunk tipo Sterling… Me interesa la novela histórica en diversos campos y, particularmente, si plantea la historia desde perspectivas menos europeocéntricas e imperiales, más desde la perspectiva de los marginados, los apartados, los vencidos o, simplemente, las vicisitudes cotidianas de las gentes del pueblo… También la novelística que se enraíza en culturas diferentes de la europea: indios americanos, Japón, China…, literaturas en las que hago incursiones variadas y muchas veces “sin orden ni concierto”, sino siguiendo recomendaciones de amigos variados… Que he leído varias veces “El Quijote” y  sigo leyendo capítulos del mismo cada año…

TdP: ¿Cuáles son tus proyectos actuales? ¿Y tus planes de futuro profesional?

Jorge L. Tizón: Vivir lo mejor que pueda y de la forma más útil para avanzar hacia un mundo más solidario, ecológica y humanamente globalizado…. En ese sentido, aún están por redactar o por terminar trabajos realizados en el EAPPP a los que tengo que dedicar el escaso tiempo que me deja mi dedicación a la clínica y a participar en trabajos solidarios de reforma, avance y progreso, tanto teóricos, como asistenciales o sociales. Además de los trabajos de los que hemos hablado en esta entrevista, formo parte del Comité Organizador de las Jornadas Baetulae, sobre “Atención Integral a las Psicosis”, y de las Jornadas de Formación para la Salud, ambas anuales o bianuales…

Privadamente, sigo con la clínica psicoanalítica, psicoterapéutica y psiquiátrica, en la cual, por lo que parece, me están “especializando” (los consultantes) en la atención a personas de las profesiones asistenciales y sus familiares y en los casos complejos… En general, mi práctica psicoterapéutica y psiquiátrica actual la hago de forma muy diferente a como lo hacía hace unos decenios, algo en lo que a menudo coincido y he comentado con clínicos más experimentados que yo, como el Dr. Luis Feduchi. Si valoramos las aportaciones de la Psicoterapia y no nos creemos los poderes milagrosos de ninguna terapia, ni psicoanalítica ni farmacológica, un modelo se nos va imponiendo progresivamente: la del clínico de la salud mental como ayuda y apoyo al desarrollo personal, como sostenedor y contenedor de las capacidades personales del consultante y, cuando éste padece trastornos graves, con la disponibilidad de atenderle una y otra vez en sus peores crisis, circunstancias vitales y recaídas, y a lo largo de decenios.

Y, cómo no, sigo escribiendo, tanto trabajos que me piden, como libros. En este momento, tengo en estados diversos de gestación algunos originales, uno de ellos ya avanzado, para los familiares de pacientes con psicosis.  Varios de mis libros están agotados en su edición actual y me gustaría reeditarlos tras corregirlos, pero me temo que, en más de un caso, ya no me será posible… Pero así es la vida, la corta pero apasionante experiencia de vida que podemos llegar a disfrutar…

TdP: ¿Cómo te han ayudado tu esposa y tu familia a comprometerte tan intensamente con tu profesión?

Jorge L. Tizón: Sin ellos, sin su callado apoyo, no habría podido hacerlo. Y digo “callado apoyo” porque en pocas ocasiones se han comprometido públicamente conmigo. Todos han sido y siguen siendo celosos defensores de su autonomía y su independencia. Y me parece bien así… Pero gracias a su “callado apoyo”, a que mis hijos, incluso durante su infancia y adolescencia, no nos dieron problemas graves, eso me ha ayudado a enfrentar otras frustraciones, displaceres y dificultades en la vida, dejándome un amplio grado de libertad, dadas mis circunstancias personales y sociales de proveniencia…

En ese sentido creo que ahora es el momento de deciros algo a propósito de vuestra primera pregunta, al menos como despedida. Y lo haré con un poema de El caminant i el mur de Salvador Espriu, que jugó un papel en mi vida personal y profesional, y en mi decisión de venir a Catalunya en vez de acabar en cualquier otro lugar del globo:

Oh!, què cansat estic de la meva covarda,
vella, tan salvatge terra,
i com m’agradaria d’allunyar-me’n,
nord enllà, on diuen que la gent és neta,
i noble, culta, rica, lliure,
desvetllada i feliç.

Aleshores a la congregació,
els germans dirien desaprovant:
“Com l’ocell que deixa el niu,
així l’home que abandona el seu indret”,
mentre jo ja ben lluny, em riuria,
de la llei de l’antiga saviesa
d’aquest meu àrid poble.

Però no he de seguir mai el meu somni,
i em quedaré aquí fins a la mort,
car sóc també molt covard i salvatge,
i estimo a més amb un desesperat dolor
aquesta meva pobra,
bruta, trista, dissortada pàtriaAy!, qué cansado estoy de esta tierra
cobarde,
vieja y tan salvaje,
y cómo me agradaría irme lejos,
al norte, donde dicen que la gente es limpia
y noble, culta, rica, libre,
despierta y feliz.

Pero entonces, en la congregación,
los hermanos dirían, desaprobándome:
“Como el pájaro que deja el nido,
así es el hombre que abandona sus raíces”,
mientras que yo, ya bien lejos, me reiría
de la ley de la sabiduría antigua
de este árido pueblo mío.

Pero nunca seguiré mi sueño.
Me quedaré aquí hasta la muerte,
pues también yo soy muy cobarde y salvaje,
y, además, amo con un dolor desesperado,
esta patria mía
pobre, sucia, triste y sin suerte.

Si, como ciudadano del mundo que más bien me siento, cambiamos el término patria por el de gente, pueblo, población, comunidad o época, creo que es una buena presentación y una buena despedida. ¡Salud!.

Manos al piano, bronce


2017-05-30T15:49:45+00:00Categorías: Entrevista, Número 4 Junio 2012, Sección Teoría y Clínica|